中药保留灌肠结合辨证施护对慢性肾功能衰竭患者肾功能、炎症反应及液体摄入依从性的影响∗

王 娟，袁 毅，茹 雪，李 雪，陈玉琼

1 攀枝花学院附属医院，四川 攀枝花 617000； 2 成都新都区中医院，四川 成都 610000

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是肾功能发生不可逆性、渐进性减退过程中，出现的以肾小球滤过率下降及与此相关的代谢产物潴留和水、电解质、酸碱失衡等症状为主的临床综合征［1］。西医治疗CRF的方法包括血液透析、肾脏移植等，但存在治疗难度大、周期长、并发症风险大、费用高等缺点［2］。在长期的临床实践中，已积累了大量关于中医药治疗CRF 的研究成果，相关的治疗和护理方案也获得了良好的疗效。

中药保留灌肠又称肛门纳药法［3］，使药物透过直肠黏膜、肠壁，经淋巴管、毛细血管直达病所，减轻炎症反应［4］。缓解早、中期症状，保护残余肾功能，改善患者生活质量是临床治疗CRF 的主要目的，因此在CRF 的临床治疗中还需配合有效的护理［5］。传统的CRF临床护理侧重于治疗性护理，中医辨证施护有助于改善CRF 患者生活质量［6］。本研究通过分析中药保留灌肠结合辨证施护对慢性肾功能衰竭患者肾功能、炎症反应及液体摄入依从性的影响，旨在为临床治疗和护理提供新的思路，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019 年1 月至2020年12 月于在攀枝花学院附属医院接受中药保留灌肠治疗的258例CRF患者的临床资料，按照是否接受中医辨证施护分为两组，观察组130 例，对照组128 例。观察组中男69 例，女61 例，平均年龄（49.17±8.71）岁；平均病程（3.45±1.45）年；原发疾病：慢性肾小球肾炎64例，糖尿病肾病39例，慢性肾盂肾炎13 例，梗阻性肾病10 例，其他4 例。对照组中男72 例，女56 例；平均年龄（49.63±8.52）岁；平均病程（3.26±1.39）个月；原发疾病：慢性肾小球肾炎62 例，糖尿病肾病33 例，慢性肾盂肾炎15 例，梗阻性肾病12 例，其他6 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合CRF 诊断标准［7-8］者；2）本研究经医院伦理审查［伦理（批）第2021年07-001 号］，自愿参与本研究且签订知情同意书者；3）可坚持使用本研究药物及接受随访者。

1.3 排除标准排除：1）急性肾损伤、感染、电解质紊乱者；2）血压或血糖控制不好者；3）既往服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物且停药不足3 个月者；4）严重心肺功能不全者；5）依从性差且不耐受本研究所用治疗方案者。

1.4 治疗方法所有患者均给予中药保留灌肠，操作步骤：灌肠前嘱患者排空二便，必要时行清洁灌肠，并将黄苓解毒泄浊方（生黄芪50 g，茯苓30 g，桃仁30 g，煅龙骨30 g，红花30 g，牡蛎30 g，酒大黄10 g，炒枳壳15 g，由本院制剂室浓煎去渣取汁200 mL）加热至40 ℃。患者取左侧卧位，将臀部抬高10 cm左右，插入肛管后以60～90 滴/min 的滴速匀速滴入中药液体。液体滴注完毕后嘱患者夹紧肛门忍耐30 min 以上后排便。每日1 次，连续治疗5 周，间隔应用。同时给予对症治疗和透析治疗。

1.4.1 对照组 给予肾内科常规护理，包括给予健康宣教，根据患者病情及时遵医嘱纠正水、电解质和酸碱失衡以及贫血，给予低盐、低脂、优质低蛋白饮食，加强基础护理和病情监测，并全程给予心理护理。

1.4.2 观察组 在常规护理基础上根据中医理论辨证施护：1）收集辨证资料，观察患者神志、形态、皮肤、舌苔及分泌物的变化，了解肾脏病变基础情况，并初步判断病情轻重。了解患者病历资料中相关的主诉、现病史、既往史、治疗情况、生活习惯、饮食习惯及情志状态，同时记录主治医师脉诊和按诊结果。2）根据辨证资料分析判断患者病症。3）制定护理计划：（1）情志护理，帮助患者树立积极阳光的心态，告知其负面心理对身心的不良影响，提高其治疗依从性，促进其脏腑阴阳气血调和，疏畅情志。（2）饮食护理：脾胃亏虚、肝肾阳虚者需少食生冷、刺激性食物，适量食用健脾补肾益气的食物，如羊肉等；肾阳衰者需降低日常食用盐的用量，以高热量、低蛋白饮食为主，并适当补充维生素；阴阳两虚者需戒烟忌酒，不食动物内脏、虾蟹等海鲜类食物，多食用滋补阴阳的食物，如牛肉等；浊毒症者则可多食用解毒化浊的食物，如赤小豆等。（3）生活护理：注重CRF 患者的基础护理，给予其安静、舒适、整洁的病室环境。嘱咐脾阳亏虚者适量晒太阳；每日监督肾阳衰患者更换体位；病情严重者需绝对卧床，但需加强呼吸道护理，并防跌倒坠床。同时，嘱可以活动的患者进行康复锻炼，如太极、八段锦等。（4）用药护理，监督患者按时按量服药。（5）健康宣教，通过面对面宣教、多媒体教学等方式，监督患者控制液体摄入量。4）实施护理措施，按照计划实施辨证护理，护理人员需记录护理过程中的问题及护理结果，每周开会讨论，及时完善护理计划。5）客观评价记录。

1.5 观察指标

1.5.1 肾功能 抽取患者空腹肘静脉血3 mL，离心取上清液，检测肾功能：采用肌氨酸氧化酶法检测血肌酐（serum creatinine，SCR）（试剂盒购自上海雅吉生物科技有限公司，批号：C011-2）；采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法检测尿素氮（ureanitrogen，BUN）（上海信帆生物科技有限公司，货号：XF083-a）；采用慢性肾脏病流行病合作疗效研究的CKD-EPI 公式计算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平［9］。

1.5.2 临床疗效 根据慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）标准［10］及《中药新药临床研究指导原则》［8］制定临床疗效判定方案。显效：干预后证候疗效率≥90%，eGFR 增加≥20%，SCR降低≥20%。有效：干预后证候疗效率≥70%，＜90%，eGFR 增加≥10%，SCR 降低≥10%。稳定：干预后证候疗效率≥30%，＜70%，eGFR 无改变或增加＜10%，SCR 无改变或降低＜10%。无效：干预后证候疗效率＜30%，eGFR 降低，SCR 增加。

1.5.3 护理满意度 采用本院自制护理满意度调查表记录所有患者护理满意度，总分100 分，90～100 分为非常满意，70～89分为满意，50～69分为一般，＜50分为不满意，最终计算满意度。

1.5.4 炎性因子 抽取患者空腹肘静脉血3 mL，离心后留取上清液，检测炎性因子水平：双抗夹心酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，EIISA）检测白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）（试剂盒购自北京义翘神州科技股份有限公司，批号：KIT10395A）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）（试剂盒购自武汉益普生物科技有限公司，批号：YX-E10110）水平；用免疫比浊法检测C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平（仪器选用日立7060 全自动生化分析仪）。

1.5.5 舒适度 根据Kolcaba 研制的舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）［11］评价，该量表包括生理、心理、精神、社会文化与环境4 个维度，各个维度包含7 个问题，最低分为28，最高分为112 分。分数越低，表示患者舒适度越低。

1.5.6 液体摄入依从性 分别于患者入院时、干预6 个月后用自制依从性量表评估液体摄入依从性，分值范围为0～100分，分数越高依从性越佳。

1.6 统计学方法本研究数据均采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以±s 表示，采用t检验，计数资料以n，%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能 干预前两组SCR、BUN、eGFR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组SCR、BUN 水平均低于干预前，eGFR 水平高于干预前（P＜0.05），且观察组SCR、BUN 水平低于对照组，eGFR水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后SCR、BUN、eGFR水平比较（±s）

注：*表示与同组干预前比较，P＜0.05；#表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数130 128 eGFR［mL/（min·1.73m2）］干预前21.07±5.96 21.35±5.84 0.381 0.704 BUN（mmol/L）干预前14.89±6.21 14.64±6.55 0.316 0.752 SCR（μmol/L）干预前251.71±74.25 254.96±72.51 0.356 0.722干预后36.52±6.71*#29.21±6.13*9.132≤0.001干预后230.56±52.39*#236.39±68.47*2.088 0.038干预后8.95±4.17*#10.52±5.27*2.656 0.008 t P

2.2 临床疗效观察组显效33例，有效61例，缓解31 例，无效5 例，总有效率72.31%（94/130）；对照组显效21例，有效45例，缓解50例，无效12例，总有效率51.56%（66/128）。两组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 护理满意度观察组非常满意79 例，满意37 例，一般11 例，不满意3 例，总有效率89.23%（116/130）；对照组非常满意52 例，满意48 例，一般18 例，不满意10 例，总有效率78.13%（100/128）。两组总护理满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 炎性因子水平干预前两组IL-6、TNF-α及CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组IL-6、CRP 及TNF-α 均较治疗前明显下降，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后lL-6、TNF-α及CRP水平比较（±s） μg/L

注：*表示与干预前比较，P＜0.05；#表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数130 128 CRP IL-6干预前6.12±2.11 6.35±2.18 0.861 0.390干预后4.03±0.74*#5.18±1.42*8.175≤0.001干预后2.23±0.25*#3.09±0.64*14.257≤0.001 TNF-α干预前1.25±0.41 1.29±0.43 0.765 0.445干预后0.52±0.16*#0.85±0.27*11.965≤0.001 t P干预前4.05±1.24 4.12±1.21 0.459 0.647

2.5 舒适度、液体摄入依从性评分干预前两组GCQ和液体摄入依从性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组GCQ 和依从性评分均高于干预前，且观察组GCQ 和依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后GCQ及液体摄入依从性评分比较（±s） 分

注：*表示与干预前比较，P＜0.05；#表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数130 128 GCQ干预后91.33±4.17*#85.43±5.26*9.992≤0.001干预前75.26±13.15 75.98±13.29 0.437 0.662干预后90.43±10.26*#84.27±11.35*4.574≤0.001 t P液体摄入依从性评分干预前71.96±5.76 71.78±5.81 0.250 0.803

3 讨论

CRF 在中医学中并没有明确的病名，但依据其发病特点、临床特征和预后转归情况，可将其纳入“关格”“水肿”“癃闭”“溺毒”“肾劳”等范畴［11-12］。CRF 的病因包括内因和外因两方面，一方面在于肾气不足，另一方面当外邪侵袭、劳累过度、起居不慎时即可诱发和加重肾损伤［13-14］。总之，CRF的病机十分复杂，目前认为正虚邪实是CRF 的主要病机［15］。

研究认为，CRF患者普遍存在微炎症状态［16-17］。微炎症状态是在各种微生物、免疫复合物、毒素、化学物质等刺激下，单核巨噬细胞系统被激活，造成以IL-6、TNF-α、CRP为主的炎性因子大量分泌［18-20］。持续的微炎症状态会加速肾损害进程，影响患者预后。中医认为这种炎性状态是CRF 的标证，属于“湿浊”“热毒”“瘀血”等范畴［21］。因此，临床治疗以清热化湿、祛瘀泄浊为治疗方针。

黄芪解毒泄浊方中黄芪性温，具有补气固表、托毒排脓等功效；大黄有利湿退黄的功效，可改善肝胆湿热蕴结引起的相关病症；茯苓利窍祛湿；桃仁活血祛瘀，润肠通便；龙骨止血涩肠，生肌敛疮；红花通经活血；炒枳壳理气宽中，行滞消胀；六月雪可舒肝解郁，清热利湿，消肿拔毒；牡蛎收敛吸附浊毒之邪，使其经肠道排出［22-23］。

中药灌肠是治疗急慢性肾功能不全的方法之一，将中药保留在直肠或结肠内，可使药物有效成分直接经肠黏膜进入血液循环，增强治疗效果。同时也有利于透析液与循环中各种毒素、代谢产物和水电解质的交换，从而维持水电解质和酸碱平衡。魏玲等［24］研究表明，结肠透析联合解毒泄浊颗粒肠道保留灌肠治疗可改善CRF 湿热证患者的肾功能，减轻微炎症反应。

然而由于本病病程较长，在不同的病程阶段可产生不同的病理产物，诱发不同内脏病变，从而表现出不同的临床症状、因此，根据中医辨证分型进行规范化的治疗和护理是改善患者临床症状，阻止肾功能进一步恶化的基础。辨证施护是中医护理的基本特点，是中医学根据疾病特征而研究出的一种特殊护理方法［25］。在本研究中，将辨证施护分为两个环节。首先，收集患者经望、闻、问、切后得到的临床资料并进行总结，辨清患者发病的基本性质、邪正关系。其次，依据辨证的结果开展相应的饮食护理、生活护理、用药护理和健康教育。与传统护理方法不同的是，本研究针对CRF患者的辨证施护以“扶正祛邪”“标本缓急”“同病异护”“正护反护”“因人、因时、因地制宜”及“预防为主”等原则为主［26］。因此，在中药保留灌肠及其他治疗方案开展时进行辨证施护，可取得更好的治疗疗效。

本研究结果显示，观察组临床疗效高于对照组，且治疗后其残余肾功能优于对照组，IL-10、TNF-α 和CRP 水平低于对照组，且GCQ 评分高于对照组，说明中药保留灌肠结合辨证施护可有效减缓CRF 患者残余肾功能损害速度，改善患者机体微炎症状态，并提高其舒适度。

此外，对需要透析的CRF 患者而言，摄入依从性也是保证治疗疗效的关键。受到经济、家庭及社会等方面的影响，患者在治疗过程中多存在焦躁、抑郁等不良情绪，其治疗和摄入依从性将明显下降。在本研究中，通过情志护理，患者各种不良情绪得以缓解，同时通过多媒体教学、面对面访谈等帮助患者充分掌握液体摄入依从性知识，并提高自我管理能力。本研究显示，观察组摄入依从性和护理满意度均高于对照组，证实中药保留灌肠结合辨证施护可改善CRF 患者心理状态，提高其摄入依从性。

综上所述，中药保留灌肠结合辨证施护可有效保护CRF患者残余肾功能，改善机体微炎症状态，提高其液体摄入依从性和舒适度，拉近护患关系。