杨卓欣调任通督针法治疗产后抑郁的思路探析∗

杨育林，郭悦宝，闫 兵，杨卓欣，周玉梅

广州中医药大学附属深圳市中医院，广东 深圳 518033

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是产后6周内第1次发病（既往无精神障碍史），以抑郁、沮丧、悲伤、哭泣、烦躁、易激动，重者出现幻觉甚至自杀、杀婴等一系列症状为特征的精神障碍［1］。我国流行病学报告表明产后抑郁的发病概率为1.1%～52.1%，平均为14.7%，与现今国际上比较认可10%～15%的产后抑郁患病率基本一致［2］。产后2 周为产后抑郁的多发期，4～6 周为症状明显期，该病不仅影响产妇的身心健康，不利于其婴幼儿身体、智力发育，甚至影响家庭关系、人际交往，对社会发展有一定的危害性。产后抑郁障碍是临床十分常见的产科综合征，以心境低落、兴趣减退或精力疲乏为主要的临床特点。产后抑郁的发生有一定的规律和病程，发生原因相对复杂，除了分娩后血中激素出现剧烈变化外，心理社会因素也与产后抑郁症的发生密切相关。在分娩后的第1 周，约50%～75%的女性出现轻度抑郁症状。随时间推移，PPD 的发病率逐渐降低，但产褥期仍可能发生，因此对轻中度抑郁障碍的患者进行早期有效的干预，控制临床症状，可提高治愈率，减少复发风险，最大限度减少病残率和自杀率。目前，产后抑郁的具体发病机制尚未明确，普遍认为其发生发展与机体生理学、心理学因素及社会因素等有关。现代医学治疗产后抑郁主要以药物治疗为主，但存在价格昂贵、副作用明显、影响哺乳等缺点。迄今为止，美国FDA 和我国CFDA 均未正式批准任何一种精神药物可以用于哺乳期，所有的精神科药物均可能渗入乳汁，婴儿通过母乳接触药物后对发育的远期影响尚不清楚。相比之下针灸疗法具有相对安全、绿色、无害等优势。临床研究表明，针灸疗法对改善产后抑郁障碍具有明显的疗效，且不影响哺乳，更易为产后妇女接受［3-5］。

杨卓欣教授是国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家，广东省名中医，广州中医药大学教授，博士生导师，国家中医药管理局针灸重点专科学科带头人，深圳市中医院中医药研究所所长，从事中医临床、教学、科研工作三十余载，擅长运用调任通督针法并创造性地运用于产后抑郁的治疗，取得显著疗效。笔者在攻读硕士研究生学位期间临床跟诊，对导师采用针刺治疗产后抑郁略有心得，兹将杨卓欣教授运用调任通督针法治疗产后抑郁的经验小结如下：

1 产后抑郁的中医病机

中医古籍中尚未发现与产后抑郁对应的疾病名称，根据主要症状可将其归属中医“郁证”范畴。“郁”最早记载于《素问·六元正纪大论篇》中五气之郁的阐述，认为人与天地之气相悖则发为“五郁”，并有“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的治则。作为病名，始见于明代虞抟的《医学正传》。古书中有“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”“产后癫狂、产后狂言谵语如有神灵、产后不语、产后乍见鬼神”“产后心神恍惚，言事失度，睡卧不安”等相关描述。《中医妇产科学》将其辨证分为心脾两虚、瘀血内阻、肝气郁结等3 型。本病亦可归入“脏躁”范畴，首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇，概因内伤不足，复因精神刺激，情志不舒，或思虑过度，以致心肝郁火；或心脾两伤，导致阴血不足，心神不定，从而发生以虚躁不宁，不能自止，悲伤欲哭，睡眠障碍，或躁扰似狂、不能静止等为主要症状的诸多疾病。产后抑郁病位主要在心，多累及脾、肝，由于发病在产后，此时气血俱伤，脏腑皆虚，多兼痰、瘀，郁而化火致正虚邪实、本虚标实之证。病性多以阴虚为主，时累及阳而致阳虚从而阴阳失和，故治疗时可从调整阴阳入手，平调阴阳，阴平阳秘，则临床症状可以得到有效缓解。

2 产后抑郁的中西医治疗现状

现代医学关于产后抑郁的发病机制尚无定论，存在许多假说。神经递质学说认为中枢神经系统的5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等释放减少，与抑郁症有明显的关系，而孤啡肽的升高则可能引发产后抑郁；神经内分泌学说认为雌激素水平的快速下降是导致产后抑郁的重要原因［6］。此外该病也与躯体、遗传、社会心理因素等相关。对于心理治疗无效和重度产后抑郁患者应当给予药物治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是一线治疗药物［2］，如舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等，但存在副作用多、价格高、影响哺乳等问题。

随着社会的发展和进步，传统的生物医学模式已不适合当今时代，单纯的生物医学模式已经无法解释很多的临床问题，故现在已转换为生物-心理-医学模式。中医治疗产后抑郁具有独特的优势，其中针灸治疗产后抑郁有显著的效果。临床研究表明，针刺治疗产后抑郁的疗效与口服抗抑郁药相当，且无不良反应，是一种安全、有效的物理疗法［7］。在针刺过程中，医生有更多与患者交流的机会，更加注重患者感受，可积极与患者沟通，消除患者紧张感和恐惧感，对患者加以适当的心理疏导，故获良效。杨卓欣教授擅长运用调任通督针法治疗神经精神类疾病，有临床试验证实，该针刺大法治疗中风后抑郁、轻中度抑郁障碍具有很好的临床效果［8-9］。

3 杨卓欣教授运用调任通督针法治疗产后抑郁临床思路

中医以“治病必求于本”为治病法则，即针对疾病的根源，辨证施治。何者为本？古人云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，故人体阴阳两方面的平衡是机体正常活动的根本，脏腑阴阳对立统一关系不协调影响到整体，即“阴阳失调”是疾病发生、发展的关键。所谓善诊者，察色按脉，先别阴阳。善用针者从阴引阳，从阳引阴。调任通督针法重用任督二脉经穴，以激发宣通脏腑经络之阳气，疏通经络，通利脑窍，起到邪祛络安，沟通阴阳，开启元神的作用［10］。产后抑郁属于情志类疾病，产后脏腑阴阳气血失调是产后抑郁患者的共同特点。任督二脉主导手足六阴经、六阳经，“任督通则百脉皆通”，调任通督针法通过疏通任督二脉，恢复气血畅行，达到补阳泻阴、补阴泻阳的目的，起到补益冲任，调神健脑、协调阴阳的作用。任督二脉均起自于胞中，任脉行于前，是“阴脉之海”，而督脉行于后，为“阳脉之海”。任督二脉相会于脑，可协调全身阴阳。阴平阳秘，元神得以充养。其中，百会穴位于头顶，五脏六腑精气均上灌于头，通过针刺百会穴既能疏导督脉经气，又能升清降浊，清利头目。气海和关元穴位于任脉，是人体的强壮要穴，以上两穴，既可鼓舞人体正气，又可补益元气，调和冲任。神门穴为心经原穴，具有宁心安神之功，可调养心神。三阴交属于脾经，通任脉和足三阴经，可健脾疏肝益肾，理气开郁，调补冲任。通过针刺气海、关元、百会等任督脉上的穴位，并虚补实泻其他穴位，以上诸穴配伍，可调任通督，益肾宁心，调和冲任，从而使阴阳平衡，取得良好的治疗效果。

杨卓欣教授治疗本病时注重身心同治，遵循“针刺必先治神”的理念，临床着重观察患者的神色、语言、动作，通过望、闻、问、切判断患者神志状况，并运用“话疗”舒缓患者紧张恐惧的心理，增加患者对治疗的信心。杨卓欣强调施针时“得气”与“行气”的重要性，即“刺之要，气至而有效”，在相应的穴位行传统的补泻手法，补法即重插轻提，缓慢捻转，泻法即轻插重提，快速捻转。以“得气为度”，即针刺穴位四周皮肤稍泛红，并关注患者的神情与感受。同时杨卓欣教授注重使用电针疗法，认为对穴位进行连续波刺激可促进经气运行和气血循环，从而强化治疗效果。动物实验表明，电针能明显改变动物运动表现，改善抑郁状态［11］。

调任通督针法取穴包括百会、印堂、中脘、气海、关元、内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太冲。百会、印堂位于头部，属督脉经穴，督脉入络于脑，故针刺二穴可改善头部经脉气血，有开窍除郁，使心神得安的作用。研究表明，电针刺激百会、印堂，不仅能提高5-HT 能神经的活性，还可以协调NE 与5-HT 之间的关系［12］。中脘、气海、关元均位于腹部，属任脉经穴，任脉行于身前，为十二阴经之海，精血阴津皆灌注于内，而上通于脑。杨卓欣教授认为“女子以血为本”，针刺任脉经穴可以调节产后妇女生理机能，改善产后抑郁症状。内关属心包络而通阴维，主司情志，有养心安神，顺畅心脉的功能。神门是心经的腧穴、原穴，心藏神，故针刺该穴能调节心神。双侧合谷、太冲，两两相合是为“四关穴”，针刺四关穴有疏肝解郁、通调气血的功效。研究发现，揉按四关穴能有效升高产后抑郁患者血清5-HT 水平［13］。三阴交为足三阴经交会穴，具有调节冲任、足三阴经气血的功效。足三里乃胃经合穴，为调补脾胃的要穴。研究表明，电针足三里、神门可改善慢性应激抑郁症大鼠的行为学表现，调理中焦脾胃与直接调理心神所达到的治疗效果相仿［14］。

4 典型病例

案 黎某，女，42 岁，初诊时间2018 年10 月11日。主诉：产后情绪低落1 月余。患者产后出现情绪低落，易胡思乱想，烦躁易怒，有自责感，注意力难以集中，周身乏力，入睡困难，多梦易醒，食欲欠佳，舌淡红，尖红，苔薄白，脉弦细。门诊评估汉密尔顿抑郁量表17项评分18分。诊断：产后郁证（肝气郁结）。针灸处方：采用调任通督针法，选穴：百会、印堂、中脘、气海、关元、内关（双）、神门（双）、合谷（双）、足三里（双）、三阴交（双）、太冲（双）。以上穴位常规消毒，采用华佗牌一次性无菌针灸针，规格：0.35 mm×25 mm，0.35 mm×40 mm。操作如下：百会穴、印堂穴平刺0.5～0.8寸（1寸≈33.33 mm），中脘、气海、关元、内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太冲直刺0.5～0.8 寸，神门直刺0.3～0.5寸，所有穴位行平补平泄手法，连接2组电针，分别置于百会穴和印堂穴的针柄上，中脘穴和气海穴的针柄上，采用连续波，频率1～20 Hz，强度以患者自觉能耐受为度，定时30 min，每周治疗3 次。连续治疗8 周后，患者诉情绪低落、焦虑、烦躁感明显缓解，无自责感，乏力感改善，入睡可，舌脉同前。HAMD-17 评分7 分。结束治疗11周后随访，患者诉情绪稳定，无明显不适。

按 杨卓欣教授认为此患者因产后分娩，耗伤气血，加之思虑过度以致肝郁气结，阴血内耗。肝失条达，气机郁滞，久郁化火，可见眠差、情志失常等症；肝血暗耗，血不养筋，则可见周身乏力；木不疏土，肝脾失和，则可见纳差。故治疗时首要应解决气机郁结这一问题。调任通督针法能够调节产后气血阴阳失调，通过解肝郁，健脾胃，调气血，并加重对中脘穴、气海穴的电针刺激，使得中焦气机畅行，从而实现周身气血复常、阴阳调和的目的。在针刺过程中应注重患者感受，积极沟通与关心，消除患者紧张感和恐惧感，身心同治，标本兼治，故获良效。

5 小结

产后抑郁障碍在当今社会十分常见，是一类神志疾病，考虑到患者群体为产妇，其治疗除考虑神志方面外，亦须顾及到患者群体的特点。要顾虑到药物对母乳喂养的影响，此时针刺等非药物疗法可以在治疗中起到十分关键的作用。调任通督针法是杨卓欣教授临床常用的针刺方法，是在中医理论指导下，贯彻阴阳调和的治疗原则，基于实验研究结合临床实践后提出的针刺疗法。其实质是指任督统领十二经脉，以调整十二经脉之阴阳，调节营卫，以达水火既济，阴平阳秘的效果。奇经八脉在经络系统中占有重要的地位，在调节全身气血的盛衰方面具有主导作用，尤其是可调节任督脉，任脉主阴，督脉属阳，调任通督针法对于产后抑郁等神志类疾病有效。古书中提出“一源三岐”理论，提出冲任督脉皆起源于胞中，同出于会阴，各有分布，任脉为阴脉之海，督脉为阳脉之海，冲为血海，任主胞胎。任督二脉主一身之阴阳。在产后抑郁的治疗方案中，针刺方法非常有优势，副作用少，有不影响治疗期间患者的哺乳等优势，且疗效明确。

产后抑郁对产妇的身心健康造成严重的不良影响，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型，故采取有效、安全的治疗手段十分重要。杨卓欣教授经过多年的临床归纳总结出调任通督针法，充分发挥任督二脉调阴阳、调神、调脏腑的作用，体现中医的整体观和辨证论治的优势，具有简、便、廉、验的优点，对于其他精神类疾病有借鉴意义，值得临床推广应用。