高危HPV不同感染模式与宫颈病变关系的分析

熊娜群，徐亚男，陈方园，顾雪君，陈良，王新宇

子宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，全球2020年新发宫颈癌病例60万，近11万例在中国；死亡病例数34万，近6万例在中国[1-2]。高危人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要病因。其中关于HPV感染模式与发生宫颈病变风险的关系近年来存在很大争议。Adcock等[3]研究认为混合高危HPV感染不增加宫颈癌及其癌前病变的风险。也有研究认为混合高危HPV感染较单型高危HPV感染导致宫颈高级别病变及宫颈癌的风险更高[4]。为了解宁波地区高危HPV感染模式与宫颈病变的关系，本研究利用浙江省“两癌”检查项目个案数据，对比分析不同HPV感染状态下女性发生宫颈病变的差异，以了解该人群HPV感染模式与宫颈病变的关系，通过区域数据为宁波市宫颈癌防控策略的完善提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2020年1月至2021年12月宁波地区城乡宫颈癌筛查高危HPV阳性个案资料，35～64周岁女性共22 964例，覆盖宁波辖区内2个县级市、2个县、6个区、1个镇共11个地区的农村和城镇低保妇女。

1.2 方法

1.2.1 高危HPV检测及分型 由筛查机构妇科医生刷取非经期女性宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，收集入细胞保存液中保存、送检。HPV检测及分型：采用PCR体外扩增和DNA反向点杂交相结合的DNA芯片技术和荧光PCR技术检测高危型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。某县级市采用人乳头瘤病毒核酸检测与16/18分型荧光PCR技术试剂盒（上海透景公司）；宁波市其他地区采用人乳头瘤病毒基因分型PCR-反向点杂交法检测试剂盒（亚能生物）进行分型（15种高危HPV亚型）。荧光PCR技术、DNA芯片技术分别采用-球蛋白基因、-actin基因作为实验室质量控制。

1.2.2 液基细胞学 对检测非16、18高危HPV阳性者，进一步进行液基细胞学检查（除某区外，均为重新采样）。取材、制片、染色，采用TBS分级系统进行诊断。包括未见上皮内病变和恶性细胞（NIL M）、不典型鳞状细胞未明确意义（ASC-US）、不典型鳞状细胞不除外高级别病变（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、非典型腺细胞（AGC）、腺原位癌（AIS）及腺癌。

1.2.3 阴道镜检查 HPV16/18阳性、非16/18高危HPV阳性并宫颈细胞学检查结果≥ASCUS，按（IFCPC，2011）[5]国际宫颈阴道镜检查术语描述。

1.2.4 组织病理学检查 阴道镜检查可疑或异常者进一步行组织病理学检查；根据WHO女性生殖器肿瘤分类（2014）[6]命名。宫颈鳞状上皮内病变采用二级分类：LSIL和HSIL。LSIL包括CIN1以及以前命名的轻度非典型增生、HPV感染所导致的扁平湿疣以及挖空细胞；HSIL包括CIN2和CIN3，以及以前命名的中度、重度非典型增生及宫颈原位腺癌（AIS）。

1.3 质量控制 各县市区筛查机构统一根据《浙江省城乡妇女免费“两癌”检查项目实施方案》项目质量控制要求进行质量控制。承担筛查的各级机构，优化技术流程，规范检查，并做好相关数据录入和汇总，进行个案登记上报，定期开展质量控制。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计数资料采用2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危HPV感染情况 22 964例高危HPV阳性妇女中，阴道镜检查5 839例，阴道镜下活检4 831例。单一HPV16阳性1 643例，单一HPV18阳性858例，HPV16混合感染578例，HPV18感染339例，16/18同时阳性63例，重复计数。其中14 853例行基因分型的初筛阳性个案中，非16/18高危HPV单一感染10 796例，混合感染1 627例。

2.2 不同感染模式检出各级宫颈病变比较 把HPV16、18和非16/18的单一或混合感染分别列为3组，阴道镜评价“正常”或活检病理结果示“黏膜慢性炎症”为正常对照组，进行两两比较。在22 964例个案中HPV16单/混合感染模式宫颈LSIL、CIN2+检出率差异无统计学意义（2=1.296、0.695，均P＞0.05）；HPV18混合感染模式中宫颈LSIL、CIN2+、病变检出率高于单一感染模式，差异均有统计学意义（2=6.383、6.264，均P＜0.05）。HPV非16/18单一和混合感染（TCT≥ASCUS）中，检出宫颈LSIL、CIN2+差异均无统计学意义（2=1.793、0.787，均P＞0.05），见表1。

表1 各感染模式检出宫颈病变比较 例

2.3 不同感染模式宫颈病变发病率比较 以HPV为初筛行基因分型14 853例个案中，单一感染84.5%，二重感染12.8%。16单/混合感染发生宫颈LSIL分别为17.7%（291/1 643）和19.6%（113/578），CIN2+分别为15.7%（258/1 643）和16.8%（97/578），二者差异均无统计学意义（2=0.971、0.371，均P＞0.05）。18单/混合感染发生宫颈LSIL分别为19.6%（168/858）和24.8%（84/339），CIN2+分别为3.7%（32/858）和6.5%（22/339），二者差异均有统计学意义（2=3.951、4.297，均P＜0.05）。HPV非16/18单/混合感染（TCT≥ASCUS）发生宫颈LSIL分别为34.2%（466/1 363）和29.9%（102/341），CIN2+分别为11.6%（158/1 363）和13.2%（45/341），二者差异均无统计学意义（2=2.246、0.669，均P＞0.05）。不分组时，高危HPV单/混合感染发生宫颈LSIL分别为6.2%（783/12 565）和9.8%（224/2 288），检出CIN2+分别为2.8%（354/12 565）和5.5%（125/2 288），二者差异均有统计学意义（2=38.783、43.419，均P＜0.05），见表2。

表2 不同感染模式宫颈病变发病率比较 例

3 讨论

同型高危HPV持续感染是导致宫颈癌的重要原因。目前已发现200多种HPV病毒，其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型被世界卫生组织确定为诱发宫颈癌的型别，70%的宫颈癌与HPV16/18有关，特别是HPV16型在宫颈癌中最为常见[7]，故HPV16/18阳性被建议直接转诊阴道镜。筛查作为降低宫颈癌发病率和死亡率的重要手段，近年来，国际各大指南均推荐基于HPV的初筛模式。2015 ASCCP提出HPV初筛过渡期指引，2019 ASCCP基于风险的子宫颈癌筛查异常及癌前病变管理共识指南均推荐HPV检测作为初筛方式[8]。2020年7月美国癌症协会（ACS）发表子宫颈筛查指南，也建议25～65岁女性首选每5年HPV检测来实施宫颈癌筛查，明确指出未来指南将不再推荐单独细胞学和联合筛查作为一线初筛检查。2017年浙江省在国内率先开展对城乡妇女以HPV16/18部分分型、细胞学分流的高危HPV初筛。

宫颈筛查和宫颈各级病变中HPV混合感染是客观存在的，宁波地区35～64岁HPV初筛阳性人群中多重感染率为15.5%，低于上海闵行区妇科普查高危HPV感染人群中21.02%的多重感染率[9]。关于高危HPV感染模式与宫颈癌前病变、宫颈癌关系存在很大争议。本研究结果显示，HPV16型和非16/18高危HPV（TCT≥ASCUS）单/混合感染中检出宫颈各级病变差异均无统计学意义（均P＞0.05），即这二种情况下混合感染不增加宫颈病变风险。与此结果相似，朱彩英等[10]研究认为在有高危HPV感染的宫颈鳞状上皮病变患者中，多种型别的高危HPV感染与宫颈病变的严重性无关联性。金龙妹等[9]报道也认为HPV多重感染不增加宫颈病变的机会。但同时得出，HPV18型混合感染在检出宫颈LSIL和CIN2+上的风险高于18型单一感染，分析原因单一HPV18型感染所致的宫颈病变可能比较隐匿[11]，阴道镜检查等方法难以检出，相关的CIN3或AIS难以诊断，而HPV18混合感染可能降低病变检出难度，从而提高宫颈病变的检出率。Lee等[12]研究认为，HPV单一感染与多重感染和宫颈癌的风险关系，由单一的19.9倍升至31.8倍，与本研究14 853例个案在不分组研究前提下，混合感染发生宫颈病变的风险明显高于单一感染结果一致，由此推测HPV18混合感染明显增加宫颈各级病变的风险，致使不分组研究下得出混合感染增加宫颈病变风险的结果。说明多重高危HPV感染与宫颈病变的发生、发展的关系，仍需长时间、多方案及多中心的深入研究。

综上所述，35～64岁基于HPV初筛的城乡二癌筛查人群HPV感染模式，除HPV18型外，混合感染不增加各级宫颈病变风险。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 熊娜群：论文撰写；徐亚男、陈方园、顾雪君、陈良：数据整理、统计学分析；王新宇：研究指导