C反应蛋白/白蛋白比值与慢性肾脏病患者冠状动脉狭窄程度的相关性

朱军军，陶剑虹，雷丽倩，陈欢，周艳

研究数据显示，2017年全球慢性肾脏病（CKD）患者已超过7亿，总体患病率为9.1%，而中国的CKD患者约占全球的1/5[1]。心血管疾病是CKD患者常见的并发症，也是导致其死亡的最主要因素。一项大型队列研究随访发现，心血管疾病是导致CKD死亡的最主要原因（34.7%）[2]。及时预测并诊断、干预CKD患者发生的心血管疾病是改善患者预后的重要方面。炎症反应可破坏血管内皮结构，在心血管疾病的进展中发挥重要作用，多种炎症标志物可预测心血管疾病发生风险[3]。C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）是新型炎症损伤标志物，其在冠状动脉综合征、急性心肌梗死等心血管疾病呈高表达，且是患者预后不良的危险因素[4]。本研究探究CAR对CKD患者冠状动脉狭窄程度的预测作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2017年1月至2021年12月浙江省丽水市第二人民医院确诊的236例CKD患者。纳入标准：（1）符合KDOQI指南（2012版）[5]CKD的诊断标准，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2；（2）冠状动脉造影等检查资料齐全；（3）CKD病程超过3个月；（4）存在冠状动脉疾病史。排除标准：合并长期慢性感染性疾病，血液系统疾病，肿瘤性疾病，肝脏疾病或长期营养不良的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过电子病历提取患者的临床资料（多次入院患者取均值），包括：（1）基本资料，如年龄、性别、合并基础疾病及既往血液透析情况；（2）入院时生命体征数据，如血压及心率等；（3）血液学指标，包括白蛋白（Alb）、血小板计数、血红蛋白、血脂[三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]、总胆红素、血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C、钙磷乘积、C反应蛋白（CRP）及CAR。其中CAR=CRP/Alb。

1.2.2 研究分组 入院后患者进行冠状动脉检查，计算Gensini积分[6]。根据Gensini积分将患者分为冠状动脉轻度狭窄组64例（Gensini积分≤30分）和中重度狭窄组172例（Gensini积分＞30分）。

1.3 统计方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用

2 结果

2.1 中重度狭窄组和轻度狭窄组的临床资料比较中重度狭窄组年龄、糖尿病比例、尿酸、CRP、CAR高于轻度狭窄组，血小板计数、HDL-C低于轻度狭窄组（均P＜0.05），见表1。

表1 中重度狭窄组和轻度狭窄组的临床资料比较

2.2 冠状动脉中重度狭窄的影响因素分析 以单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量（连续变量以中位数为界限转化为二分类变量），是否为中重度狭窄为因变量，纳入多因素Logistic回归分析模型。结果显示，糖尿病、尿酸≥460.50mol/L、CAR≥2.50是冠状动脉中重度狭窄的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 冠状动脉中重度狭窄的多因素Logistic回归分析

2.3 CAR的预测效能 ROC曲线分析显示，CAR预测CKD患者冠状动脉中重度狭窄的AUC为0.903（95%CI0.857～0.949），敏感性为84.30%，特异性为81.25%，最佳临界值为2.95，见图1。

图1 CAR的ROC曲线分析结果

3 讨论

冠状动脉狭窄是一系列心血管疾病的基础，其可显著增加CKD患者死亡风险。早期识别并针对性干预可延缓心血管疾病进展，提高CKD患者生活质量，延长生存期。在冠状动脉狭窄的多种病因中，炎症损伤受到越来越多的关注。CRP是肝脏分泌的急性时相蛋白，对感染具有较高的敏感性，是临床最常用的炎症指标。CRP可通过多种机制调控心血管疾病的进展，如促进单核细胞组织因子释放、激活补体、诱发凝血功能失衡，导致血液高凝状态等[7]。李翠英等[8]发现，入院时CRP水平与恶性心律失常具有正相关性。本研究未发现CRP是冠状动脉病情的危险因素，这可能是由于冠状动脉狭窄发病机制复杂，并非仅受炎症反应的调控。

Alb具有抗炎、氧化应激、维持胶体渗透压及调节血脂等作用。既往研究显示，Alb降低与心血管疾病远期不良结局密切相关。其机制：Alb降低可促进血小板聚集活化，导致血液黏度增加，血流减慢，促进血栓形成；此外，Alb降低可引起血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化斑块形成[9]。有研究发现中高水平的Alb可降低12%的心血管不良事件发生风险[10]。有研究显示，虽然相对Alb降低组，Alb升高或正常组发生冠状动脉硬化的风险降低51%；但调整混杂因素后未发现Alb与冠状动脉狭窄程度具有相关性[11]。本研究未发现Alb对冠状动脉狭窄的影响。

CAR是CRP与Alb的综合体现，可全面反映机体炎症、凝血及营养等状况，与患者预后的关系更加紧密。在川崎病患儿中，CAR≥2.94组比CAR＜2.94组具有更高的冠状动脉病变发生率（49.6%vs 28.7%，P＜0.05）[12]。在稳定性冠心病患者中，CAR被认为是冠状动脉侧支循环功能较差的独立危险因素（OR=3.522，95%CI：2.515～4.932）[13]。一项纳入255例非ST段抬高心肌梗死患者的研究中，CAR是预测该类患者冠状动脉严重程度的可靠标志物，预测效能（敏感性为86%，特异性为76%）优于中性粒细胞淋巴细胞比值、血小板淋巴细胞比值[14]。一项研究比较了单核细胞淋巴细胞比值、中性粒细胞淋巴细胞比值、平均血小板体积淋巴细胞比值以及CAR等多种新型炎症标志物与冠状动脉疾病的相关性，结果发现CAR预测冠状动脉疾病的AUC最高，经多因素校正后CAR是唯一具有统计学意义的血液学预测指标[15]。本研究显示，CAR是冠状动脉中重度狭窄的独立危险因素。进一步ROC曲线显示，CAR预测CKD患者冠状动脉中重度狭窄的AUC为0.903，敏感性、特异度均超过80%，提示具有较好的预测价值。

CAR作为新型炎症反应标志物，可反映CKD患者的冠状动脉严重程度，预测中重度狭窄，而且该指标测定方便，检测速度快，尤其适用于基层医疗机构。但本研究也存在一定局限性：（1）样本量较小，且为回顾性研究，可能存在混杂因素；（2）未对CAR进行动态监测，单次测定可能存在误差。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 朱军军：数据整理与论文撰写；陶剑虹、雷丽倩、陈欢：对论文提出批评性建议；周艳：负责论文审核