超广角眼底成像观测在近视眼周边部视网膜变性中的应用

陈剑英，胡欣欣，沙恒，董飞

周边部视网膜是指壶腹部涡静脉连线至锯齿缘间的环形带状区域，宽约9 mm，是各种先天性或获得性眼底疾病的好发部位。超广角激光眼底成像（UWFI）是指以中心凹为中心，单次拍摄获得所有4个象限中显示壶腹部涡静脉前视网膜的图像[1]。有研究利用UWFI发现近视性周边部视网膜病变患病率均随近视度数的升高而增加，然而均没有对近视眼周边部视网膜变性的面积进行定量测量，也没有研究变性面积与眼部哪些参数存在相关性。因此，通过超广角激光眼底照相（Daytona P200T）对不同近视度数的患者行周边部视网膜检查，研究这一群体周边部视网膜变性的面积与年龄、等效球镜度、眼轴、角膜曲率和眼压等的关系，以及UWFI在观测周边部视网膜病变中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2021年3月至2022年3月于宁波大学附属人民医院眼科中心门诊眼科检查的近视患者408例，取右眼纳入研究，共408只右眼，其中男216眼（52.94%），女192眼（47.06%）；年龄16～47岁，平均（25.2±7.3）岁；等效球镜度（SER）-14.25～-0.25 D，平均（-5.07±2.56）D。纳入标准为：（1）没有全身或其他眼部疾病的健康近视眼者，（2）散瞳最佳矫正视力≥0.8，（3）眼压≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。排除标准：（1）青光眼、糖尿病等视网膜病变、其他眼部或全身性疾病；（2）眼内手术、激光或眼部损伤；（3）当前或最近2周内使用已知会影响视觉功能的药物（包括任何给药方法）；（4）眼前节疾病或屈光介质混浊影响UWFI成像质量。本研究已通过宁波大学附属人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者均需详细询问病史，包括近视史、戴镜史、既往眼病史及全身疾病和用药史，经过裂隙灯检查眼前节和IOL-Master 700测量眼轴、角膜曲率，用复方托比卡胺滴眼液散瞳，取散瞳后最佳矫正视力的验光SER绝对值，分低（≤3.00 D）、中（3.00～6.00 D）、高度（≥6.00 D）近视3组。应用超广角眼底照相机[Panoramic Ophthalmoscope-Daytona（P200T）]五方位（正位、上、下、颞、鼻侧眼位）清晰无遮挡拍摄视网膜，由两位眼底专科医生在电脑上阅片，记录周边部视网膜病变，用自带V2Vantage Pro-Review软件手动勾画出检查图像上近视眼周边部视网膜病变区,并测量病变的面积，以像素为单位进行面积的测量，测3次取平均值，再将两位医生的结果取平均值,得到该照片中病变面积的最终数值，利用软件说明书上单位转化方式将像素单位转换为平方毫米。周边部视网膜病变总面积是指出现的周边眼底病变，如视网膜裂孔、格子样变性（LD）、囊性视网膜突起、蜗牛迹样变性、铺路石样变性、霜样变性、非压迫白（WWOP）面积之和。

1.3 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，多重比较采用Bonferroni法；非正态分布的计量资料以M（IQR）表示,采用多样本非参数Kruskal Wallis检验；行Spearman相关性分析，构建多元线性回归模型。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组年龄、眼压及K1差异均无统计学意义（均P＞0.05）；3组眼轴差异有统计学意义（P＜0.05），眼轴在低与中度组、低与高度组、中与高度组差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组K2差异有统计学意义（P＜0.05），K2在低与高度组和中与高度组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 图像面积情况 周边部视网膜变性面积0～331.76 mm2，WWOP面积0～186.87 mm2，LD面积0～271.46 mm2，蜗牛迹样变性0～48.14 mm2，霜样变性0～60.30 mm2，铺路石样变性0～96.16 mm2，囊性视网膜突起0～8.11 mm2，视网膜周边裂孔0～13 mm2，浅脱离0～21.76 mm2。

2.3 3组各指标测量结果比较 3组视网膜变性总面积和WWOP差异均有统计学意义（P＜0.05），视网膜变性总面积和WWOP在低与中度组、低与高度组、中与高度组差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组LD差异有统计学意义（P＜0.05），LD在低与高度组、中与高度组差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 3组各指标测量结果比较 mm2

2.4 相关性分析 WWOP、LD面积和周边部视网膜变性总面积分别与年龄、性别、眼压无相关性（均P＞0.05），WWOP、LD面积和周边部视网膜变性总面积分别与SER和眼轴呈正相关（均P＜0.05），WWOP、LD面积和周边部视网膜变性总面积分别与K1、K2无相关性（均P＞0.05），见表3。

表3 WWOP、LD面积和周边视网膜变性总面积的相关性分析

2.5 多元线性回归模型分析 以SER绝对值和眼轴为自变量，WWOP面积为因变量构建多元线性回归模型：WWOP面积=4.678×眼轴+5.129×SER绝对值-121.511，R2=0.133，F=30.97（P＜0.05）；以SER绝对值和眼轴为自变量，LD面积为因变量构建多元线性回归模型：LD面积=0.637×眼轴+0.922×SER绝对值-16.69，R2=0.021，F=4.433（P＜0.05）；以SER绝对值和眼轴为自变量，视网膜变性总面积为因变量构建多元线性回归模型：视网膜变性总面积=5.050×眼轴+6.368×SER绝对值-132.075，R2=0.157，F=37.70（P＜0.05）。

3 讨论

视网膜裂孔是孔源性视网膜脱离的基础，而裂孔的形成与玻璃体的牵引、视网膜的变性密切相关。在孔源性视网膜脱离中，近视眼占70%以上，而且近视度数越高，发生视网膜脱离的机会也越多[2]。近视眼视网膜变性的好发部位是在周边部，周边部视网膜病变的检出率随着近视度数的增加而增高[2-3]。本研究发现视网膜病变的总面积与近视屈光度、眼轴呈正相关，尽管观察的是视网膜变性的面积，但也与之前报道研究的近视性视网膜病变患病率的结果一致。有研究发现近视最常见的周边部视网膜病变为WWOP[4]。WWOP被描述为是在没有巩膜压痕的情况下发生的视网膜发白的区域，确切的发病机制仍然未知，被认为是由于玻璃体的牵引，阻挡了下层脉络膜的视野[5]。WWOP可能潜在地诱发视网膜断裂的发展[6]。本研究发现WWOP面积与眼轴和SER绝对值呈正相关，这也与之前报道的近视性WWOP患病率高的结果一致[4]。LD也是临床上常见的周边部视网膜病变，易于发生孔源性视网膜脱离[7]。Chen等[8]研究队列中六分之一的高度近视患者发现有周边部视网膜LD，这与本研究基本一致。但之前的研究没有观测近视视网膜变性的面积与眼轴增长的关系。

有研究报道采用磁共振成像在眼球的轴向、垂直和水平方向上比较近视和正常眼球，发现近视眼在所有围度上都比正视眼大，由于眼球扩张产生玻璃体腔增长的视网膜位置在个体之间有所不同，对眼球围度改变的位置进行分类：赤道（周边）拉伸、后极（中心）伸长或整体扩张（中心和周边）。发现轴向比垂直围度伸长更多，水平围度伸长更少。导致近视患者的轴向和赤道尺寸差异的可能原因有：骨性眼眶壁位置的解剖限制，也可能是由于眼睛对某些因素（离焦或生长因子）的敏感性及区域性差异，这些因素会导致眼睛不对称扩张[9]。

脉络膜作为巩膜血液供应的重要来源，在近视发生过程中出现变薄、血流减少的现象，脉络膜血流减少导致巩膜缺氧诱导近视形成（巩膜重塑）[10]。对周边脉络膜进行广角OCT成像研究发现近视眼的脉络膜比正视眼薄，脉络膜厚度存在明显的偏心依赖性变化，在旁中心凹以外到周边观察到脉络膜逐渐变薄[11]。由于近视眼的后极部延长，垂直曲率增加，导致眼球出现对称或不对称的前后延伸和后突，视网膜神经纤维厚度束发生重新分布以符合眼球形状改变，使单位面积上视网膜神经节细胞分布更为稀疏而变薄[12]。

纵向研究的基线和随访的图像是在不同时间拍摄的，因此适当的配准非常重要。Croft等[13]通过在同一只眼睛的10个拼接图像作为标准视网膜表面积来测试量化精度。在测量平均值为408.97 mm2标准图像区域后，无论注视角度如何，发现表面积的标准偏差为0.7%，因此在UWFI图像中可以实现精准的拼接和视网膜表面积的精确定量。但UWFI也存在一些局限性，如UWFI的伪彩色视网膜图像和潜在的伪影在基于病变的颜色诊断时造成辨别困难；睫毛和眼睑遮挡，需通过适当固定眼睑来处理，压迫眼球会导致周边变形和放大倍率[14]，屈光度改变会造成量的变化[15]，这些会导致误差。

总之，客观、有效、可靠和可重复的图像分析是高质量临床研究的基石，超广角眼底成像系统同时显示黄斑和周边视网膜周边部视网膜，方便记录和观测，提供了视网膜病变新的见解。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 陈剑英：课题设计、收集数据、撰写论文；胡欣欣：参与课题设计、资料分析；沙恒、董飞：参与实验操作、收集数据、论文修改