显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗声门闭合不良的研究

黎新波 周振劲 傅国武 朱丹 张达群 钟启龙 广东省茂名市人民医院耳鼻喉科 （广东 茂名 525000）

内容提要： 目的：评估显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗声门闭合不良的效果。方法：选取本院10例声门闭合不良患者作为研究对象，均在显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗，术后行嗓音声学检查及喉镜检查，对比术前指标，分析治疗效果。结果：治疗后G、R、B、A均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果显示，治疗后10例患者的基频微扰、振幅微扰、NNE均低于治疗前，谐噪比、MPT高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后10例患者发音时两声带突间的宽度高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗声门闭合不良可获得良好疗效，可帮助患者获得满意的发音效果。

随着人类生活的飞速发展，各种声带病变导致的声门闭合不良状况与日俱增，声带闭合不良不仅会对患者发音功能产生明显的影响，严重时还易引发吞咽障碍，故需要尽早治疗。对于声带闭合不良治疗、药物治疗等保守方法无效的声门闭合不全患者，可通过外科手术方法提高其发音质量[1]。随着医学的不断发展，微创手术能在最大限度减小对正常组织的损伤情况下达到手术效果[2]。临床中已有研究显示，声带填充术在喉显微镜下进行，并选取患者自体脂肪作为填充材料，创面小、排异反应小、术后恢复快，是声门闭合不良患者外科治疗的良好选择[3]。为进一步了解显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术用于治疗声门闭合不良患者的临床价值，本次研究一共收入10例患者作为此次研究对象，开展分析并进行手术前后相关指标的对比。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年3月～2021年9月在申报单位住院治疗的声带闭合不良患者，共10例，其中男性4例，女性6例，年龄24～61岁，平均（34.51±2.32）岁。

纳入标准：临床资料完整；被确诊为声门闭合不良，即喉镜检查显示患者声带呈弓形，颈部增强CT扫描检查显示颈部、喉部无占位病灶，体征为发音时可见声门有明显梭形裂隙，症状表现为声音嘶哑，伴明显气息、发音无力等；性别不限，年龄＞18岁。

排除标准：双侧声带活动受限导致的声门闭合不良；合并有精神障碍导致无法与他人正常沟通者；合并手术禁忌症者；合并严重的高血压、糖尿病控制不良者，合并存在颅脑病变者。

1.2 方法

所有研究对象术前检查证实患者心肺功能正常，全麻下行喉显微镜下声带自体脂肪填充术。

手术方式：患者取仰卧位，经口行气管插管静脉复合麻醉。选择其下腹壁或脐下作手术切口获取脂肪，并用生理盐水对吸出的脂肪进行漂洗，然后，用纱布对脂肪进行过滤，留取其中的液性成分，装入注射器中备用。再采用1:200 000的肾上腺素对切口部位行皮下浸润。然后，经口插入喉镜并固定，使患者患侧声带外侧缘及喉腔充分暴露，利用喉镜引导，在喉室与患侧声带上表面外侧缘交界处注入备用的脂肪液，注射时需水平进针，深度控制为4～5mm，并在声门旁间隙注入适量的脂肪颗粒，边注射边用喉钳对注射部位进行轻揉，并根据患者的实际情况对注射针斜面方向即注射角度等进行合理调整，以确保注射侧声带膜部体积均衡扩增，声带游离缘均匀内移，声带游离缘内移范围不得超过中线1.0～1.5mm，脂肪液注射量控制为3.5～4.5mL。术毕，给患者静脉注射10mg地塞米松。带患者麻醉清醒后，将麻醉插管拔除，将其安全转运至病房，并给其提供吸氧，密切监测其血氧饱和度、呼吸等生命体征变化，发现异常，及时上报。术后3～5d，给患者提供抗感染治疗，激素雾化吸入1周，并叮嘱患者禁声7～10d。

1.3 观察指标与判定标准

疗效分析：患者术前，术后2周、1个月、3个月、6个月，均行嗓音声学（主观）及喉镜检查，听主观总嘶哑度用G表示、粗糙度用R表示、气息度用B表示、无力度用A表示，部分患者行喉CT检查。

嗓音声学分析：应用日本言语矫正与语音学会提出的评估标准中GRBA参数评价患者声音嘶哑情况：分为弱音、气息声、粗糙声三种情况，每种情况分为四个等级，重度：3分；中度：2分；轻度：1分；正常：0分。应用喉镜检查对比术前发音时两声带突间的宽度变化。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 10例患者治疗前后嗓音主观感知评估比较

治疗后G、R、B、A均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.治疗效果比较

2.2 10例患者治疗前后嗓音声学比较

通过对患者开展随访，结果显示，治疗后10例患者的基频微扰、振幅微扰、NNE均低于治疗前，谐噪比、MPT高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2. 10例患者治疗前后嗓音声学比较

2.3 10例患者治疗前后发音时两声带突间的宽度变化

治疗后10例患者发音时两声带突间的宽度高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3. 10例患者治疗前后发音时两声带突间的宽度变化

3.讨论

声门闭合不良是一种持续性声音嘶哑，伴或不伴发音无力为主要表现的声带疾病，多由声带麻痹、声带萎缩、声带瘢痕、声带沟等因素引起[4]。该疾病不仅会引发患者出现发音障碍，严重时还易诱发其出现吞咽障碍，从而会对其身心健康和生命安全构成一定威胁，因此，需要尽早采取有效方案对患者治疗[5]。

手术是目前临床治疗声门闭合不良的主要手段，常用的术式包含声带注射填充术、喉神经修复术、喉框架手术等，其中，以声带注射填充术应用最为广泛。声带注射填充术主要采用自体脂肪作为瘢痕性声带的填充物，这一术式最早由Dedo和Roue（1983）[6]提出，后续关于该术式应用于临床的研究不断增多。1991年Mikaelian等[7]研究指出，对单侧声带麻痹患者行声带注射填充术治疗，患者发音状况得到显著改善。随着声带注射填充术在临床的不断推广使用，其已经成为了临床治疗声门闭合不良的主要手段。在最早的声带注射填充术中，临床多是采用颈外入路，虽有良好的治疗效果，但是，会对患者躯体造成较大的创伤，随着声带注射填充术的不断改良，现代临床多采用经口支撑喉镜下声带注射方式给患者进行治疗，该种方式具有易于操作、创伤小、治疗效率高等优势。不少研究均指出，采用经口支撑喉镜下声带注射术治疗后，患者喉黏膜感知、黏膜振动即声门关闭功能、声学和空气动力学、整体嗓音评级与治疗前相比均明显增高，术后，患者基本无呼吸音，且术后对患者进行一年随访，其吞咽功能也显著改善[8,9]。

经口支撑喉镜下声带注射术是在显微镜或内镜、纤维喉镜引导下进行手术操作，借助这些器械的引导，能促进术者更好地明确患者声带的性质及缺陷部位，然后，准确地将自体或异体填充材料填充或注射至声门旁间隙或声带不同层次，增加声带体积和促进游离缘内移，从而能改善声带振动特性和声门闭合状况，进而能改善发音及吞咽功能，并减少患者误吸发生率[10]。经口支撑喉镜下声带注射术不仅具有创伤小、疼痛轻等优势，且其治疗效果确切，其主要是采用自体脂肪作为填充材料，自体脂肪取材相对容易，且具有良好的振动特性和对患者无排斥反应，不仅能有效矫治各种原因引起的声门闭合不良或声门闭合不全、声带的层状结构受损等，且还能避免开放手术给患者声带带来的创伤，降低患者术后并发症发生率和缩短其术后恢复时间[11]。

从本次研究获取得到的结果也可以发现经过接受显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗，患者的声带出现明显的饱满且明显内移，发音有明显的改善，且声纹闭合有明显改善，其形态也逐渐恢复到正常状态，声带黏膜波规律振动，患者发音明显改善且音质稳定。在开展手术治疗的过程中，外侧注射物质主要可选择的包括筋膜脂肪及明胶颗粒等而脂肪作为自体同源物质很容易获取以及在注射组织耐受性好，因此在临床中有着显著的应用效果[12]。脂肪的选择可以从患者腹部，脐下使用吸脂器或者腹部皮肤小切口获得，整个过程操作简单，对患者的创伤小。

通过利用显微镜及支撑喉镜下声带自体脂肪填充术治疗，术后并发症的发生率较低，主要有注射部位的出血，程度往往较轻；术后由于声带肿胀可引起声嘶加重；咽喉部胀痛不适、多痰、吞咽疼痛引起短暂性吞咽障碍；呼吸道阻塞非常少见，注射剂量在2mL以内较为安全。另外，脂肪较易吸收，对声带瘢痕需将声带振动时形成的缺陷填满即可；对声带麻痹和声带萎缩需将缺陷填满并超出周围正常边缘1/3。研究显示尽管存在着不同程度的脂肪吸收，6个月以后声带形态稳定，大部分患者效果满意[13]。但是需要注意的是，接受完手术治疗也存在并发症发生的可能，主要包括呼吸道阻塞，脂肪重吸收，继发性声音嘶哑等，其中呼吸道阻塞是最严重的并发症，但是在临床中比较少见，一般是因注射过度或者是操作不当导致。因此在手术过程中以及手术后使用类固醇能够有效减低术后呼吸道阻塞，本次研究中10例患者均未出现呼吸困难的情况。

综上所述，喉显微镜下声带自体脂肪填充术采用自体脂肪，无排异反应，且手术为微创手术，术后患者恢复快，疗效显著，易于为患者接受，是一种安全有效的治疗方式。