经会阴四维盆底超声立体成像检测子宫全切术后女性盆底功能异常的效果价值探究

陈琳琳 李娜 肖贵梅 黄黎银 黄志平 赣州市人民医院超声科 （江西 赣州 341000）

内容提要： 目的：分析经会阴四维盆底超声立体成像检测子宫全切术后女性盆底功能异常的临床效果及应用价值。方法：选取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宫全切术治疗的女性患者作为研究对象，并分别在治疗前后3个月对其实施经会阴四维盆底超声立体成像检测，观察患者的盆腔器官脱垂情况、肛提肌裂孔情况以及盆底器官的对称程度。结果：60例接受子宫全切术治疗的患者术后共检出8例盆底器官脱垂的情况，检出率为13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直肠膨出1例（1.67%），阴道穹隆脱垂3例（5.00%）。检出肛提肌裂孔面积或前后径、左右径增加的患者45例，检出率为75.00%，其中，肛提肌裂孔面积增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后径增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右径增大的患者16例（26.67%）。检出盆底器官对称不良的患者8例，检出率为13.33%。结论：在女性实施子宫全切术后对其实施经会阴四维盆底超声立体成像检测效果确切。

女性盆底功能障碍性疾病是婚育女性中十分常见的一类疾病，调查数据显示，我国近50%的婚育女性中均存在不同程度的盆底功能异常现象[1]。造成女性盆底功能异常的原因较多，最主要的原因则是为治疗各类子宫良恶性疾病而实施的子宫全切术，在所有患者中占比约七成左右。盆底结构或支持结构的损伤、萎缩可致肛提肌松弛、半脱位，诱发盆腔器官脱垂，出现膀胱膨出，直肠膨出，阴道穹隆脱垂，肛提肌裂孔，尿道、阴道、肛门中心点偏离等一系列症状[2]，对女性的生活质量造成严重的影响。如果骨盆底部有问题，就很容易改变子宫和膀胱的位置和表达，这就是骨盆底部的异常。此病以膀胱膨出最为常见，妊娠及分娩对骨盆底部功能造成极大影响，因此受到广泛关注。目前，由于盆底四维超声具有无损伤、价格低、无辐射等优点，因此得到了广泛的认可。另外，四维超声动态图像能更直观地显示产妇前部骨盆的实际状况，使医护人员了解不同分娩法中不同分娩者的膀胱膨出情况，为后续处理提供依据。本文选取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宫全切术治疗的女性患者作为研究对象，旨在通过术前术后的经会阴四维盆底超声立体成像检测观察判断患者盆底功能异常的程度，并对经会阴四维盆底超声立体成像检测的临床应用价值进行分析，具体报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宫全切术治疗的女性患者作为研究对象。患者年龄38～60岁，平均（50.32±4.93）岁；患者体质量44～75kg，平均（58.92±5.12）kg；患者的孕次1～4次，平均（2.37±0.85）次，产次1～3次，平均（1.18±0.65）次；术前诊断为子宫良性病变的患者37例，子宫恶性病变的患者16例，卵巢恶性病变的患者7例。选择实施全子宫切除的患者共有39例，实施子宫全切联合双侧附件切除的患者有10例，选择实施子宫全切联合输卵管切除的患者4例，选择实施子宫全切联合卵巢囊肿剥除术的患者7例。

纳入标准：患者均经常规妇科检查以及细胞学、病理学检查等的联合应用确诊，且患者有明确的子宫全切术手术指征；患者的临床资料完整。

排除标准：哺乳期女性患者；子宫全切术前即合并盆底功能障碍性疾病的患者；实施子宫全切扩大根治术或者术后实施全盆腔重建手术的患者；合并重要脏器功能障碍的患者；合并精神疾病无法配合诊断的患者。

1.2 方法

所有患者均在子宫全切术前、术后分别实施经会阴四维盆底超声立体成像检测，检查仪器为Voluson S10EXP型超声诊断仪及其配套的三维容积探头（探头频率在3.6～6.7MHz）。

检查前嘱咐患者二便排空，但膀胱内可留存不少于50mL的尿液，做好外阴清洁。检查时患者取截石位，在探头上涂以耦合剂，套好安全套后，缓慢将其探入阴道穹窿处，先在矢状面下对患者的盆底器官脱垂情况进行观察，分别在静息状态下、最大Valsalva动作下对患者的阴道穹窿处、膀胱颈、直肠壶腹部与耻骨联合后下缘水平线之间的距离进行测定，并对盆腔脏器前、中、后的脱垂情况进行判断。启动四维盆底超声模式，调整扫查角度（85°）、扫查模式（Render模式）、取样框厚度（0.5～2cm），使得绿线在屏幕下方，A平面旋转Z轴，取样框包括肛提肌裂孔最小平面，通过立体成像获取最大Valsalva动作时患者的肛提肌裂孔的最小平面，并对该平面的肛提肌裂孔面积、肛提肌裂孔上下径及左右径进行测定。同时建立以耻骨联合与耻骨尾骨肌中点为连线的中轴线，测量尿道、阴道、肛门中心点偏离中轴线的距离（L1、L2、L3），判断盆底器官位置的对称性。

1.3 观察指标与判定标准

观察患者的盆腔器官脱垂情况、肛提肌裂孔情况以及盆底器官的对称程度。

其中，患者的盆腔器官脱垂情况诊断标准为：①以最大Valsava状态下膀胱颈位位于耻骨联合后下缘水平线下方的情况记为膀胱膨出；②以最大Valsava状态下直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线以下的情况记为直肠膨出；以最大Valsava状态下阴道穹隆位于耻骨联合后下缘水平线上方1cm以下的情况记为阴道穹隆脱垂。

患者的肛提肌裂孔情况诊断标准为：患者术后肛提肌裂孔面积与术前比增大超过（17.36±2.80）cm2的情况记为肛提肌裂孔面积增大；患者术后肛提肌裂孔上下径与术前比增大幅度超过（5.61±0.69）cm的情况记为肛提肌裂孔上下径增大；患者术后肛提肌裂孔左右径与术前比增加幅度超过（4.41±0.43）cm的情况记为肛提肌裂孔左右径增大。

患者的盆腔器官不对称诊断标准为：尿道、阴道、肛门中心点与耻骨联合、耻骨尾骨肌中点连线中轴线发生偏离。

1.4 统计学分析

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料以“n，%”表示，对比采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

60例接受子宫全切术治疗的患者术后共检出8例盆底器官脱垂的情况，检出率为13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直肠膨出1例（1.67%），阴道穹隆脱垂3例（5.00%）。检出肛提肌裂孔面积或前后径、左右径增加的患者45例，检出率为75.00%，其中，肛提肌裂孔面积增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后径增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右径增大的患者16例（26.67%）。检出盆底器官对称不良的患者8例，检出率为13.33%。

3.讨论

子宫切除术是临床上广泛应用的一种治疗手段，约15%～20%的女性会因各种子宫良恶性病变选择切除子宫[2]。但是子宫和相关韧带（子宫主、骶韧带以及膀胱宫颈韧带）切除之后，盆底的筋膜、韧带、血管、神经、肌肉都会受到不同程度的损伤，盆底支持系统被破坏，患者的盆腔器官结构之间的相互关系、盆底器官的生理状态都会出现明显变化。子宫切除术中，患者的盆底组织切除越多，其发生盆底功能异常的风险也越高。

在人体解剖上，女性的骨盆是由骨盆肌、韧带、筋膜和相应的神经系统构成的。闭合骨盆的外露可作为支撑点，确保骨盆器官保持正常。骨盆是由互相联系、互相影响、互相影响的有机整体。在同一水平线上，不同的通道支承轴位组成了具有完全解剖学和功能的系统。骨盆的任何功能衰退或结构损伤均可引起骨盆系统的断裂，增加骨盆骨折的发生率[3,4]。

子宫全切术需要切除子宫的圆韧带、骶韧带、主韧带，造成膀胱底部的位移，随后尿道的倾角也会增大。同时，子宫全切手术还会破坏患者的盆底解剖，损伤盆底的自主神经，从而导致盆底功能不全的发病率升高。同时，该手术对正常的盆底解剖结构造成损害，对盆底自主神经的操纵，使盆底功能紊乱的几率增大。此外，女性的肛提肌及其周围组织、韧带及后穹隆组织中都有雌激素受体，雌激素的水平会影响到雌激素的表达，同时也会对卵巢的血液供应造成一定的损害。雌激素受体的表达减少会导致肛提肌和周边组织的功能下降，使肌肉、韧带等肌肉松弛，使这些结构对盆腔器官的支持能力减弱，从而导致骨盆器官向后移动，从而导致骨盆器官脱垂。SUI是子宫全切后PFD的主要病因，BND、PUA、URA等是SUI发病的主要原因，特别是 BND与 BND之间的联系，可以有效地反映 SUI的发生率。目前，国内外对女性盆腔脏器的评价多采用国际上的“骨盆脏器脱垂”量化评定方法，但因其解剖结构复杂，难以准确地反映出盆底脏器的功能状况。目前，经腹、经阴道、经会阴超声已逐步应用于盆底功能评价，经腹超声时，声束不易穿透骨组织和肠管，不能清楚地反映盆底结构，而经阴道超声可以避免以上结构对声束的干扰，获得盆底脏器的影像，但引起盆底组织结构和部位的变化，从而产生假阴性。经会阴超声无创、无创、实时、动态等优点，使其对患者无任何不适，易于接受，是目前最常见的一种检查手段。为准确监测子宫全切后盆底功能，目前国内应用最多的设备是经会阴盆底超声，该技术可以有效地监测子宫全切术后患者的盆底情况。经会阴盆底超声能动态、直观地观察盆腔器官的活动状况，并可根据 BSD的测定来判定是否有内脏脱垂。

因为各种类型的膀胱膨出有不同的病因、病理及临床表现，所以超声检查在膀胱膨出分型上有重要的临床意义[5,6]。当前临床上评估女性盆底腔结构与功能改变的方法主要是临床POP-Q期、尿动力学检查及指压检测，而以X射线、B超、核磁共振等检查方法为主。骨盆四维超声是一种基于三维超声实时动态成像技术。该方法具有软组织分辨率高、可充分发挥、无损伤、重现性好、经济、无放射性的特点。实验证明，四维盆底超声能通过三维影像动态地、动态地观察骨盆肌群，并能动态观察盆底肌群，弥补了二维超声的不足，提高了临床诊断的准确性。骨盆四维超声与CT、MRI比较，能对肛提肌进行多级断层扫描，以确定其是否完整[7,8]。

本文采用经会阴四维盆底超声立体成像检测对子宫全切术前后患者的盆底功能进行测定，发现通过常规的二维超声只能在矢状面上对尿道、阴道、直肠等的结构状态进行观察，判断盆腔器官的脱垂状况，但对相关结构的空间显像不足，有一定的误漏诊率。而四维盆底超声立体成像检测不仅可以对盆腔结构进行立体显像，而且在加入时间维度参数的情况下，可以对患者不同运动状态下盆底脏器的脱垂情况进行动态观察，获取静息及最大Valsalva状态下患者的盆底实时图像，测定最大Valsalva状态下的最小肛提肌裂孔面积及相关容积数据，其可基于选中的显示区域重建框的大小对相关结构进行测定和自动计算转换，而运算又不依赖于取样框的大小，使得图像可以更有效的展示[9,10]。该法操作便捷、扫描角度大，图像显示动态直观，检测效果好。

总之，在女性实施子宫全切术后对其实施经会阴四维盆底超声立体成像检测可以对其盆底功能异常的情况进行充分判断，为患者的后续治疗提供指导依据。