医保政策与老年慢性病群体合理用药的相关性研究

胡鑫宇 冯玫 李晓京

摘   要：当前，我国的老龄化程度加深，慢性病群体日渐庞大，医保在慢性病方面支出的费用逐步增加，医保负担不断加重。基于此，将山西省某社区服务卫生中心65周岁及以上老年患者作为研究对象，进行机会性抽样。对其中100名高血压或糖尿病患者进行问卷调查，采用一般资料调查表对慢病待遇情况、患病情况、用药情况进行调查统计，结果显示，慢性病待遇与老年人合理用药有相关性（p<0.05）。因此，无论是社会工作者还是医务工作者，都有必要针对老年慢病群体开展老年人潜在不适当用药的知识及技能培训，确保老年人合理用药，减少药源性损害，从而减轻医保负担。

关键词：医保政策；老年慢性病群体；合理用药

中图分类号：F842.684；R197.1    文献标志码：A    文章编号：1673-291X（2023）02-0054-03

自2009年新医改推开以来，我国在全民医保政策的制定、医保制度的保障力度等各个方面取得了明显成效。2016年1月，国务院颁布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将城镇居民医保和新农合整合并轨为城乡居民医疗保险，统一了政策、管理、筹资缴费标准、补偿待遇等[1]。这在很大程度上提升了我国医疗保障的力度，扩大了我国医保保障的范围，满足了我国社会保险整体的发展需求。同时，在不断的政策调整中，充分保障了人民的切身利益，让人民能够提前预防疾病、及早发现疾病、有能力治疗疾病。从2021年4月1日起，明确了居民医保门诊慢性病病种和准入标准，为老年慢性病群体的用药提供了切实的保障，有利于疾病的控制，避免严重并发症的产生，节约了医保总支出。慢性病门诊、大病医疗均为慢性病群体提供了便利，也让更多人关注到了国家的医保政策，意识到医疗保险制度存在的必要性及重要作用。

当前，我们国家面临老龄化程度逐步加深的局面[2]。而得益于经济的发展、医疗水平的提升、医保政策的完善，我国高龄老人越来越多。随着年龄的增大，人们患病的风险会随之增加，所需要的药物支出也就会随之增多。慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，而导致的疾病负担占疾病总负担的近70%。①老年人随着机体功能减退，容易患多种疾病，会存在多重用药的现象。我国推出的慢病门诊制度很大程度上减轻了人民群众的用药困难问题。由于慢性病对人的危害是非常大的，不仅影响身体健康，还会影响患者的生存质量，如果不进行规律治疗，很容易发生严重的并发症。目前的慢病政策让更多老人有地看病、有钱看病，极大减轻了老年人的用药负担。在医保政策完善的同时，带来的是慢性病患者的直接受益，真正做到了政策为民。另外，老年人作为药源性疾病的高危人群，安全用药、合理用药是非常重要，所以应该受到更多的重视，引导老年人通过合理用药更好减轻医保体系的负担。

根据山西省某城乡结合部社区卫生服务中心2021年4—6月份的体检录入数据整理显示，65岁及以上老年人总数为2 118人，其中，糖尿病患病率为11％，而高血压的整体患病率达到38％。某村老年高血压患者高达57％，很多老年人认为高血压、糖尿病是常见的老年病，但单纯高血压患者平常可能因为没有不适症状就会疏忽对血压的管理。但是，患高血压后没有明显感觉不意味着没有损害，不管理可能会慢慢损害患者的心、脑、肾等重要靶器官，堪称健康“隐形杀手”[3]。

一、研究对象与研究方法

（一）研究对象

由于当前老年人中糖尿病和高血压的患病率较高，所以我们将调查对象定位到患有糖尿病与高血压病的人群。针对当前老年人存在的不适当用药情况，对山西省某社区卫生服务中心的患者中年龄大于或等于65岁的糖尿病或高血压患者进行机会性抽样作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65 岁患者；（2）已明确诊断2型糖尿病或高血压的患者；（3）配合意愿较强的患者。排除标准：（1）重症或中末疾病者；（2）有精神障碍或意识障碍者。

（二）研究方法

采用2017年中国老年人潜在不适当用药判断标准来判断是否为合理用药。统计分析采用SPSS 25.0和R 3.6.1软件。数据服从正态分布采用均数±标准差描述，组间比较采用student-t检验和方差分析，计数资料组间差异使用卡方检验或Fisher精确检验。方差不齐时，组间比较采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni校正检验水准，P<0.05有统计学差异。

二、结果

共有100名患者参与了此次调查，将所有的问卷整理后，由专业的全科医生利用潜在不适当用药筛查工具进行筛查，确定患者是否为合理用药。

（一）患者基本信息调查结果

在本次的调查过程中，主要统计了患者的性别、年龄、文化程度、家庭月收入、每月具体的用药费用、是否有慢病待遇、日常服用药物情况以及患病相关情况。调查人员中，有男性67人、女性33人；年龄65—69岁的老年人最多，为30人；学历上，小学及以下的人数最多，为32人，其次是初中学历；家庭月收入1 000元以下的人最多，为35人；有慢性病待遇的患者共56人，不合理用药人数为45人；药物支出每月在200元以下的人数最多，为60人，其次是支出200—400元的患者。

（二）疾病与用药情况

由统计结果得知，在此次調查过程中，高血压病的患病人数是最多的，为81例，其次是糖尿病45例，其他分别是血脂异常32例、睡眠障碍31例、白内障24例、前列腺增生22例、慢性便秘20例以及脑梗死17例。

在100例多病共存患者（患病数量≥2）中，平均患病3.56种，患2种疾病者25例，患3种疾病者20例，患4 种及以上疾病者43例。多病共存患者中，平均用药种数为3.25种，其中，39例患者使用≥5种药物（除外中药及中成药），存在多重用药情况，服用2种药物以上的25例、3种药20例，服药数最多者服用12种药物。服用的药物以心血管疾病及内分泌疾病治疗药物为主。

（三）慢病待遇与合理用药相关性分析

慢病待遇是指慢病患者使用慢性病诊疗证/慢性病门诊卡购买慢病药物。凡被鉴定为门诊慢性病者，不管任何一种疾病，只能办理门慢或门特之中的一种，不能两者皆办。在本次调查中，经统计分析发现，患者有无慢性病待遇对患者是否合理用药有着不同程度的影响。经单因素分析，p为0.036，有统计学意义。访谈中有53人存在用药问题。一方面，老年人常常集多种病于一身，多科就诊容易存在多种用药的问题。老年人用药种类多、疗程长、用药个体差异性大，不良反应发生率高，多重用药会增加不合理用药的风险，增加药物的不良反应，降低治疗的依从性，从而增加发生老年综合征的风险[4]。另一方面，随着年龄的增长，老年人机体发生了许多生理变化，影响了药物的吸收、分布、代谢与排泄，所以要提高安全用药意识，最大程度降低用药风险。最后，老年人体能下降、容易生病，医药支出的压力增大。而慢性病有难治愈的特点，为控制慢性病，患者甚至需要进行终身的症状监测、药物治疗和行为管理，以及要随时面对并发症产生的情况，需要承担较高水平的治疗负担和照护支出。因此，经济负担加重会影响患者服药的依从性与合理性[5]。

药物方面可采取措施有：（1）患者定时到门诊随访，但凡出现药物不良反应，应立即就医；家属也需要给患者提供支持，督促患者安全用药，避免随意自我治疗[6]。（2）开展慢性病疾病知识的科普宣传，链接社会资源为经济困难老年人提供量血压的设备，并向老年患者讲解正确测量血压的方法。（3）组织社区、基层工作人员定时为空巢、独居和失独老人提供买药、陪同检查等服务。

三、建议与结论

（一）建议

城乡居民医保实施以来，报销水平有所提高，对居民看病困难有一定缓解，减少了居民的经济负担。但仍存在一些问题。比如，城乡居民医保特殊疾病药品目录报销，特殊疾病以及慢病、报销限额存在不足，特殊疾病报销比例偏低。相比提出以下建议。首先，购药额度不够，药品目录不完善。部分居民认为，每年度购买慢病、特殊疾病药品的限额不够，病人长期规律性购买药品，由于年度限额不够而超支购买药品，会形成经济负担。对于药品目录设计存在的缺陷问题，应根据特殊疾病、慢病等病症特点，科学完善健全药品目录，充分考虑特殊疾病特点，遵循疾病发生及发展规律增加药品目录、诊疗项目，科学合理地提高年度限额。同时，应对特殊疾病患者进行观察，听取患者的反馈，合理完善药品目录与年度限额。应建立医保药品目录调整的政策联动机制，确保调整后的目录在各级医疗机构能够用得上，切实增强人民群众的获得感和幸福感。提高报销水平，缓解慢性病患者药品支出困难。

（二）结论

要注重慢性病认定的及时性、准确率以及就医服务和用药调整等情况，促进老年慢性病患者合理用药，进一步减轻药源性损害的发生，从而更大程度减轻我国医保的负担。经济欠发达地区的患者规律用药意识薄弱，要从思想上让他们意识到合理用药的重要性，从实际上保障他们的用药来源，避免因费用问题出现不合理用药现象。而一些经济较为发达的地区，要鼓励人们因病下药，尽可能避免药源性疾病的发生，让人民更充分地享受醫保政策的保障。

在我国养老保险及医疗保险制度不断完善过程中，制度应适当向弱势群体，尤其是老年慢病群体倾斜，保证患者群体老有所养、老有所医。要及时优化调整我国的医保制度，更好服务于人民。应加强医务社会工作者对常见慢性病相关知识的学习与培训，同时便于在与服务对象沟通时发现一些隐性的问题。在我国全科医生数量尚不足的情况下，向先进国家学习，与国际接轨，让医务社会工作者更好融入基层医疗机构家庭医生签约服务团队，充分发挥医务社工的作用，使医务社工与全科医生协作，进一步加强对慢病患者合理用药的指导和监督，减少药物相互作用导致的不良预后发生，提高慢病管理的质量和患者就医幸福感，将基层慢病管理工作进一步做好做扎实，为健康中国的早日实现贡献医务社工的一份力量。

参考文献：

[1] 李晶晶.城乡居民医疗保险现状分析[D].邯郸：河北工程大学，2020.

[2] 张博江.老年住院病人潜在不恰当用药发生率、药物分布及影响因素[D].西安：西安医学院，2017.

[3] 黄冠华.高血压患者颜面红外热像改变与交感神经兴奋的关系研究[D].重庆：重庆医科大学，2018.

[4] 张亚同，车宁，邱蕾.中国老年人用药管理评估技术应用共识（草案）[J].中国老年保健医学，2019，17（4）：9-16.

[5] 王天宇.社区高血压患者药物治疗依从性的影响因素及干预探究[J].中国社区医师，2019，35（9）：9，12.

[6] 王春玲，赖杰.老年心血管疾病的抗凝治疗进展及策略[J].中国研究型医院，2020，7（1）.

Study on the Correlation Between Medical Insurance Policy and Rational Drug Use in Elderly

Chronic Disease Groups

HU Xin-yu1， FENG Mei2， LI Xiao-jing2

（1. College of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Taiyuan 030600， China; 2. The Third Hospital of Shanxi Medical University （Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）， Taiyuan 030002， China）

Abstract： At present， Chinas aging is deepening， and the population of chronic diseases is becoming increasingly large. The cost of medical insurance on chronic diseases is gradually increasing， and the burden of medical insurance is increasing. Based on this， the elderly patients aged 65 and above in a community service health center in Shanxi Province were taken as the research object for opportunistic sampling. 100 patients with hypertension or diabetes were investigated by questionnaire， and the treatment， illness and medication of chronic diseases were investigated by general information questionnaire. The results showed that the treatment of chronic diseases was related to the rational medication of the elderly （p<0.05）. Therefore， whether social workers or medical workers， it is necessary to carry out knowledge and skills training on the potential inappropriate use of drugs for the elderly with chronic diseases， to ensure that the elderly use drugs rationally， reduce drug-induced damage， and reduce the burden of medical insurance.

Key words： medical insurance policy; elderly chronic disease group; rational use

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