子痫前期孕妇胎盘血流灌注指标预测胎盘早剥的价值及血流灌注指标与胎盘病理评分的相关性＊

徐元元，许健，施卫平，周大春

（南通市妇幼保健院 1.超声科，2.妇产科，江苏 南通 226018）

子痫前期（Preeclampsia,PE）是女性妊娠期间常见的一种并发症，发病率约为8%～10%[1]。约10%的围生期孕产妇死亡因PE 所致[2]。相关资料[3]指出，在胎盘早剥发生原因中PE 占60%左右。胎盘早剥具有起病急、进展快、病情危重等特征，属于严重妊娠并发症，危及母婴生命安全。PE 可引起孕产妇子宫胎盘灌注不足，缺血、缺氧，增加胎盘早剥发生风险[4]。目前临床主要根据孕妇主诉、临床症状、影像学检查等诊断胎盘早剥的发生，但症状隐匿孕妇难以及时发现，临床尚缺乏高效的指标辅助早期预测PE 孕妇胎盘早剥发生风险，早期准确预测胎盘早剥高危孕妇对制订适当的医疗干预、防止潜在的不良结果至关重要。

国内外研究[5-6]指出，胎盘灌注不足可导致胎儿缺血、缺氧，血流灌注减少是妊娠异常的重要原因。三维能量多普勒超声检查无角度依赖性，对低速血流敏感，可定量评估胎盘内的血流灌注情况，是目前评估胎盘血流灌注的重要手段[7]。近期已有关于超声测定PE 孕妇子宫动脉血流阻力指标与胎盘早剥的关系报道[8]，但目前尚缺乏PE 孕妇胎盘血流灌注指标与胎盘早剥发生的关系验证及对其预警效能的报道，胎盘血流灌注情况与PE 孕妇胎盘病理变化的关系也鲜有报道。本研究应用三维能量多普勒超声观察PE 孕妇胎盘血流灌注情况，探讨PE 孕妇胎盘血流灌注指标预测胎盘早剥的价值及血流灌注指标与胎盘病理评分的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2022年8月南通市妇幼保健院收治的121 例PE 孕妇，其中轻度PE 84 例，重度PE 37 例。纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》[9]的PE 诊断标准；②前壁或前侧壁胎盘孕妇；③既往身体健康且单胎头位妊娠者；④自然受孕者。排除标准：①合并甲亢、恶性肿瘤者；②合并免疫缺陷、传染性疾病、血液系统疾病；③伴有外周神经疾病、精神性疾病者；④重要脏器功能障碍、医患沟通障碍者；⑤生殖器官畸形；⑥胎儿发育异常、胎盘脐带插入口位置异常或前置胎盘者；⑦伴有超声检查禁忌证者；⑧伴有高渗性昏迷、酮症酸中毒者；⑨自然失访者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集收集所有孕妇基本资料及治疗前生化指标，包括年龄、孕周、产次、自然流产史、剖宫产史、阴道出血史、羊水异常情况，治疗前收缩压、舒张压、血糖、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、血肌酐、尿素氮、纤维蛋白原（FIB）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白细胞（WBC）计数、血红蛋白、红细胞压积、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT），胎盘血流灌注指标包括血管化指数（VI）、血流指数（FI）及血管化血流指数（VFI）。

1.2.2 PE分组参照《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》[9]，将收缩压≥ 140 mmHg 和/或舒张压≥90 mmHg，且伴有尿蛋白≥ 0.3 g/24 h 或随机尿蛋白≥（+）的孕妇纳入轻度PE 组；将PE 孕妇出现以下任一不良情况者纳入重度PE 组：①血压持续性升高；②尿蛋白≥ 2.0 g/24 h；③伴有脑神经损伤症状；④肝酶异常；⑤肾功能异常；⑥低蛋白血症伴腹水或胸水；⑦血液系统异常；⑧心力衰竭；⑨胎儿生长受限。本研究轻度PE 组84 例，重度PE 组37 例。

1.2.3 胎盘血流灌注指标检测使用彩色多普勒超声仪（型号：Voluson E10，美国GE 公司），配备4～8 MHz 三维容积探头。胎儿处于安静状态下，采用能量多普勒血管显像模式、三维成像模式，仪器参数[脉冲重复频率（PRF）0.9，扫描角度85°，输出功率为92%，壁滤波low 1，平衡165 保持不变，启用宽景成像模式以胎盘脐带插入口为中心，获得胎盘最大容积图像，应用虚拟器官计算机辅助技术软件球体模式，以胎盘脐带插入口作为中心点，在胎盘中心及边缘区4 个象限选取5 个感兴趣区（取样点位于胎盘绒毛膜板与基底膜之间），自动测量5 个感兴趣区的VI、FI、VFI，取平均值，图像采集及测量均由同一操作者完成。

1.2.4 胎盘早剥诊断所有孕妇自入院起随访至胎儿娩出。参照《胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1 版）》[10]判断胎盘早剥发生情况：将胎盘增厚，胎盘下部、胎盘与子宫之间等超声影像图片可见液性暗区，孕妇主诉特发性腹痛，伴有程度不一的阴道流血（出血特征为陈旧性不凝血）、子宫压痛、子宫收缩、腰部酸痛感，胎心监护基线变异等记为胎盘早剥发生。

1.2.5 胎盘早剥病情判断参照《胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1 版）》[10]评估胎盘早剥病情严重程度：0 级，胎盘后有小凝块，孕妇无明显临床症状；Ⅰ级，阴道出血，伴有子宫压痛、子宫收缩，孕妇未发生休克、未发生胎儿窘迫；Ⅱ级，出现阴道出血，孕妇未发生休克，有胎儿窘迫发生；Ⅲ级，出现外出血，子宫有明显收缩，触诊呈板状，伴有持续性腹痛，孕妇出现失血性休克，胎儿死亡。本研究0级胎盘早剥4例，Ⅰ级胎盘早剥10例，Ⅱ级胎盘早剥6例。

1.2.6 胎盘病理评价所有孕妇分娩结束后，无菌条件下取分娩胎盘母体面中央胎盘，剪成约1 cm×1 cm×1 cm 的组织块，无菌生理盐水洗涤，于-80℃冰箱冷冻保存。常规苏木精-伊红染色后，使用扫描电镜（型号：SU3800，日本日立科学仪器有限公司）观察合体滋养细胞结节增多、绒毛血管数目改变、基底膜增厚、绒毛间隙水肿、基质纤维素样坏死等项目，每个项目分为4个等级，分别对应记为0～3 分，胎盘病理情况为各项评分之和。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，两两比较用LSD- t法；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用多因素Logistic 逐步回归模型；绘制受试者工作特征（ROC）曲线；相关性分析采用Pearson 法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度PE组与重度PE组胎盘VI、FI、VFI比较

轻度PE 组与重度PE 组VI、FI、VFI 的比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），重度PE 组VI、FI、VFI 低于轻度PE 组。见表1。

表1 轻度PE组与重度PE组VI、FI、VFI比较（±s）

表1 轻度PE组与重度PE组VI、FI、VFI比较（±s）

组别轻度PE组重度PE组t 值P 值n 84 37 VI 15.36±2.14 9.87±1.42 14.266 0.000 FI 39.74±4.28 23.99±3.05 20.216 0.000 VFI 9.08±1.35 6.72±1.16 9.233 0.000

2.2 胎盘早剥发生情况

121 例PE 孕妇中，共有20 例（16.53%，20/121）发生胎盘早剥，纳入胎盘早剥组；其余101 例（83.47%，101/121）未出现胎盘早剥，纳入非胎盘早剥组。

2.3 胎盘早剥组与非胎盘早剥组基本资料比较

胎盘早剥组与非胎盘早剥组年龄、孕周、自然流产史、剖宫产史、阴道出血史、羊水异常、收缩压、舒张压、血糖、HDLC、LDLC、TG、TC、血肌酐、尿素氮、FIB、ALT、AST、WBC 计数、红细胞压积水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而产次≥3 次、血红蛋白、VI、FI、VFI、、PT、TT 比较，差异有统计学意义（P<0.05）,胎盘早剥组血红蛋白、VI、FI、VFI 低于非胎盘早剥组（P<0.05），胎盘早剥组产次≥ 3 次占比高于非胎盘早剥组，PT、TT 长于非胎盘早剥组（P<0.05）。见表2。

表2 胎盘早剥组及非胎盘早剥组孕妇基本资料比较

2.4 影响PE 孕妇发生胎盘早剥的多因素Logistic逐步回归分析

以PE 孕妇是否发生胎盘早剥为因变量（是 = 1，否 = 0），以血红蛋白、产次≥ 3 次、VI、FI、VFI、PT、TT 为自变量（赋值为原始数值）进行多因素Logistic 逐步回归分析（α入= 0.05，α出= 0.10），结果显示，血红蛋白9.516）]、产次 ≥ 3 次4.276（95% CI：1.759，10.392）]是影响PE 孕妇发生胎盘早剥的危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响PE孕妇发生胎盘早剥的多因素Logistic逐步回归分析参数

2.5 胎盘VI、FI、VFI早期预测PE孕妇发生胎盘早剥的价值

ROC 曲线分析结果显示，VI、FI、VFI 及三者联合预测PE 孕妇发生胎盘早剥的敏感性分别为70.00%（95% CI：0.457，0.872）、75.00%（95% CI：0.506，0.904）、80.00%（95% CI：0.557，0.934）、70.00%（95% CI：0.457，0.872），特异性分别为75.25%（95% CI：0.655，0.831）、76.24%（95% CI：0.665，0.839）、79.21%（95% CI：0.698，0.864）、90.01%（95% CI：0.821，0.949），AUC 分别为0.734（95% CI：0.639，0.828）、0.711（95% CI：0.599，0.822）、0.756（95% CI：0.651，0.860）、0.886（95% CI：0.817，0.956）。见表4 和图1。

表4 胎盘Ⅵ、FI、VFI早期预测PE孕妇发生胎盘早剥的效能分析

图1 VI、FI、VFI早期预测PE孕妇发生胎盘早剥的ROC曲线

2.6 不同病情胎盘早剥孕妇胎盘VI、FI、VFI比较

0 级胎盘早剥组、Ⅰ级胎盘早剥组、Ⅱ级胎盘早剥组VI、FI、VFI 比较，经方差分析，差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ级胎盘早剥组VI、FI、VFI 低于0 级胎盘早剥组和Ⅰ级胎盘早剥组（P<0.05），Ⅰ级胎盘早剥组VI、FI、VFI 低于0 级胎盘早剥组（P<0.05）。见表5。

表5 不同病情胎盘早剥孕妇胎盘VI、FI、VFI比较情况（±s）

表5 不同病情胎盘早剥孕妇胎盘VI、FI、VFI比较情况（±s）

注：①与0级胎盘早剥组比较，P <0.05；②与I级胎盘早剥组比较，P <0.05。

组别0级胎盘早剥组Ⅰ级胎盘早剥组Ⅱ级胎盘早剥组F 值P 值n4 1 0 6 VI 12.87±2.05 9.49±1.34①7.50±1.12①②16.819 0.000 FI 32.02±5.24 25.24±4.85①19.18±3.06①②9.972 0.001 VFI 9.04±1.13 7.58±1.08①4.73±0.81①②24.581 0.000

2.7 PE 孕妇胎盘病理评分与胎盘VI、FI、VFI 的相关性分析

101 例PE 孕妇胎盘病理评分为（9.23±1.47）分。Pearson 相关性分析显示，PE 孕妇胎盘病理评分与胎盘VI、FI 及VFI 呈负相关（r=-0.612、-0.609 和-0.638，均P<0.05）。

3 讨论

母体子宫底蜕膜出血形成血肿，导致胎盘与母体血管网络分离，发生胎盘早剥[11]。胎盘是胎儿氧气及营养物质交换的主要来源，胎盘早剥可中断胎盘基本生理功能，造成胎儿缺氧、营养不良等，孕产妇出血，严重者可导致死亡[12]。相关研究指出[13]，胎盘灌注不足可造成氧化应激、内质网应激反应，诱导多种毒性因子分泌，损伤母体系统血管内皮功能，增加不良妊娠结局发生风险。三维能量多普勒超声可敏感反映组织器官内血流灌注情况，定量评估胎盘血管床血流灌注状况，了解PE 孕妇胎盘血流灌注与胎盘早剥及胎盘病理改变的关系，可为临床早期预测胎盘早剥的发生提供特异性指标。

本研究显示，重度PE 孕妇VI、FI、VFI 水平均低于轻度PE 组，说明PE 孕妇胎盘血流灌注情况可能与其病情有关。121 例PE 孕妇中，共有20 例（16.53%，20/121）发生胎盘早剥，提示PE 孕妇发生胎盘早剥风险较高。既往王姊文等[8]将136 例PE 孕妇作为研究对象，显示有21 例发生胎盘早剥（15.44%，21/136），与本研究中PE 孕妇胎盘早剥发生率接近。多因素Logistic 逐步回归分析显示，血红蛋白、产次≥3 次、VI、FI、VFI 是影响PE 孕妇发生胎盘早剥的危险因素，提示并印证PE 孕妇胎盘VI、FI、VFI 情况与胎盘早剥发生有关。三维能量多普勒超声可显示微小血管，立体反映实质器官血管分布、密度等血流灌注信息，可直观了解单位体积内胎盘VI、FI、VFI，定量描述PE 孕妇胎盘血流灌注状况。VI 反映了胎盘测量区域内单位容积内的血管数量，FI 表示胎盘测量区域内血流信号的平均强度值，VFI 是将胎盘测量区域内血管数目及血流信号强度相互结合的加权彩色值，VI、FI、VFI 过低表示PE 孕妇胎盘血流灌注降低，胎儿血液供给量减少，可导致胎儿缺血缺氧，胎盘生理功能受损，严重影响胎盘的物质交换，胎盘内血管腔隙狭窄，血管变性，最终导致血管坏死；此外PE 孕妇胎盘血流灌注降低，胎盘绒毛血管发育欠佳，绒毛血管分支减少，胎盘床滋养细胞扩张障碍，抑制胎盘血管网络形成，导致底蜕膜螺旋小动脉痉挛，可诱导远处毛细血管变性、坏死，导致血管破裂出血，血液进入底蜕膜、胎盘间出现胎盘后血肿，增大母体血管与胎盘撕裂风险。TANNER 等[14]研究显示，胎盘缺血缺氧可导致相应区域绒毛梗死、胎盘缺氧相关损伤，致使胎盘绒毛间隙血流异常，胎盘发育不良。

本研究ROC 曲线分析结果显示，VI、FI、VFI 及三者联合预测PE 孕妇发生胎盘早剥的敏感性分别为70.00%、75.00%、80.00%和70.00%，特异性分别为75.25%、76.24%、79.21% 和90.01%，AUC 分别为0.734、0.711、0.756 和0.886，提示VI、FI、VFI 及三者联合预测PE 孕妇发生胎盘早剥的效能良好。Ⅱ级胎盘早剥组VI、FI、VFI 低于0 级、I 级胎盘早剥组，Ⅰ级胎盘早剥组VI、FI、VFI 低于0 级胎盘早剥组，提示胎盘早剥孕妇胎盘VI、FI、VFI 可能与其病情有关，笔者认为胎盘VI、FI、VFI 越低者，血流灌注障碍越明显，胎盘生理功能受损越严重，缺氧、氧化应激损伤可导致胎盘内血管坏死、胎盘后血肿，随着出血量及血肿持续时间延长，可压迫母面邻近组织，导致邻近绒毛梗死，促进胎盘早剥病情进展。Pearson 相关性分析显示PE 孕妇胎盘病理评分与胎盘VI、FI、VFI 呈负相关。PIETRO 等[15]研究指出，PE孕妇胎盘血流灌注越少，胎盘病理变化越大，绒毛发育不全，滋养细胞碎片较多。正常胎盘合体滋养细胞表面含有大量微绒毛，绒毛整齐排列，绒毛直径小[16-17]。本研究PE 孕妇胎盘合体滋养细胞结节增多，胎盘绒毛发育不良，绒毛血管扩张不良，间质细胞增生，蜕膜小动脉病变、滋养细胞侵入能力减小，出现纤维素样坏死，胎盘血管网形成不良，血流灌注不良。

综上所述，PE 孕妇胎盘VI、FI、VFI 与胎盘早剥及其病情有关，VI、FI、VFI 及三者联合预测PE 孕妇发生胎盘早剥的效能良好，PE 孕妇胎盘VI、FI、VFI变化与胎盘病理改变有关。目前PE 孕妇胎盘病理学研究仍较少，后期仍需更多研究进一步探讨PE 孕妇胎盘病理学改变状况，才能起到对产科疾病诊疗的指导作用。