针刺联合肌电生物反馈疗法治疗脑卒中偏瘫患者足下垂的临床研究

卢燕，童心，杨春花，李琳，叶培结，徐磊

脑卒中是一种常见的神经系统疾病[1]，在全球范围内，脑卒中是导致残疾的主要原因[2]。大约50%的脑卒中患者在卒中后3个月出现运动功能障碍[3]。最常见的运动功能障碍是足下垂，主要表现为踝关节背屈、外翻无力，肢体活动的受限及步行能力的减弱等[4]。脑卒中偏瘫患者的足下垂直接影响到肢体功能的恢复和生活质量[5]，具有独立步行的能力是大多数脑卒中患者的康复目标。肌电生物反馈疗法(electromyographic biofeedback therapy，EMGBFT)是将肌肉的生物电活动信号放大并转化为视觉和听觉信号，使其被人体接受并主动控制肌肉活动，增强患者运动控制能力的一种治疗方法[6]。国内外有多项研究显示，肌电生物反馈疗法应用于改善脑卒中后足下垂并取得明显的疗效[7]。近年来随着中西医结合康复治疗不断应用于临床，针刺作为传统医学的一个重要分支，对脑卒中偏瘫的治疗有积极作用，它可以疏通经络，保护神经细胞，促进脑功能的恢复[8]。因此，本研究将传统针刺疗法与现代肌电生物反馈疗法相结合，采用针刺疗法刺激胫前肌和腓骨长短肌处所在的穴位，用肌电生物反馈疗法刺激两肌肉，实现主动与被动互补的治疗方式，充分发挥两者的优势，进一步探讨针刺联合肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者足下垂的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年1月～2022年2月在我院康复科住院的脑卒中恢复期并伴有足下垂的患者90例。纳入标准：符合中国脑血管疾病分类的相关诊断标准[9]，经CT或磁共振检查进行定性和定位诊断；具有明确一侧偏瘫并伴有足下垂(主要表现为小腿前侧及外侧肌群肌力减退及小腿三头肌痉挛[10])；患侧下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期；首次发病或既往有脑卒中病史但无明显后遗症，年龄35～75岁；患者意识清晰，生命体征平稳，且病程为4～6个月。排除标准：生命体征不稳定，近期血压反复波动且变化大；有较严重失语或认知障碍，不能理解指令者；合并严重心、肝、肾功能不全；合并肌源性疾病及周围神经系统疾病。本研究通过本学院伦理委员会审批，并在中国临床实验中心注册(注册号：ChiCTR2100049209)。采用随机数字表法将90例患者随机分成3组(针刺组、肌电组、联合组)，每组各30例。3组患者一般资料的比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法 3组患者均在生命体征平稳和各项生理指标正常的情况下进行常规的康复训练，包括踝关节的负重训练和被动牵伸训练、步行能力训练、日常生活活动能力训练等。①针刺组：针刺治疗组在接受常规康复治疗的基础上进行针刺治疗，选取小腿前侧胫前肌处的足阳明胃经穴(足三里、丰隆、解溪)和小腿外侧腓骨长短肌处的足少阳胆经穴(阳陵泉、阳辅、悬钟、丘墟)进行针刺治疗。治疗前对皮肤进行消毒，选准穴位后进针，进针深度为15～30mm，行针得气后进行小幅度捻转，询问患者是否有明显酸胀感后停针，留针30min后取针。治疗时间为30min/次，1次/d，5次/周，共计治疗4周。②肌电组：肌电组在接受常规康复治疗的基础上进行肌电生物反馈治疗，采用S2-1型生物刺激反馈仪，治疗前向患者说明需要注意的问题，并要求患者根据治疗师或仪器的提示，集中注意力活动患侧下肢。患者取坐位，在治疗前对需贴电极片皮肤进行消毒，将两个电极片贴在患侧下肢胫前肌肌腹部位最隆起处，并与肌纤维走向一致，两个电极片间距约1.0cm左右，引导患者主动做踝关节背屈。在患者治疗前，进行胫前肌肌电值的测试，得出患者治疗前时的胫前肌肌电值，根据患者所测得的胫前肌肌电值，调整相应的电刺激触发阈值，手动调节电刺激强度至患者主动发起的踝背屈动作达被动关节活动度的最大幅度。每15秒刺激1次，1次持续刺激时间为10s。嘱患者在治疗过程中根据仪器发出的指令进行踝关节的主动背屈和放松的动作。治疗时间为20min，治疗结束后，再将两个电极片贴在患侧下肢腓骨长短肌肌腹部位最隆起处，并与肌纤维走向一致，两个电极片间距约1.0cm左右，引导患者主动做踝外翻动作。具体操作步骤同胫前肌。20min/次，1次/d，5次/周，共计治疗4周。③联合组：联合组在接受常规康复治疗的基础上，进行针刺治疗和肌电生物反馈治疗，方法同上，治疗时间为4周。

1.3 评定标准 治疗前后由同一人对所有受试者的评价指标进行评估。①踝关节背屈主动关节活动度(active range of motion, AROM)：采用关节量角器测量踝关节背屈主动关节活动范围。②下肢Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment of lower extremity,FMA-LE)[11]：评定下肢运动功能，共17项，运动总分34分，得分越高，下肢的主动运动和分离运动越好。③Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[12]：评估平衡功能，包括14项内容，每个项目可分为5个等级，最高得分56分，分数越高，说明平衡能力越强。④改良Barthel指数(Modified Barthel index，MBI)[13]：评定日常生活活动能力。满分为100分，得分越高，日常生活活动能力越强。⑤积分肌电值(integrated electromygram，iEMG)和均方根值(root mean square，RMS)[14-15]：表面肌电图检测采用表面肌电图仪Ⅱ型MyMove-EOW-Ⅱ 进行肌电信号采集。患者取坐位，在治疗前对需贴电极片皮肤进行消毒，将电极固定于患侧胫前肌、腓骨长短肌肌腹最膨隆处，分别嘱患者用力做踝背屈、外翻动作，采集肌肉的积分肌电值和均方根值。

2 结果

2.1 AROM结果 治疗前3组患者的踝关节背屈AROM比较差异均无统计学意义。治疗后，3组患者的AROM均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间相比，联合组明显高于针刺组和肌电组(P<0.01)，但针刺组和肌电组比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 3组AROM评分治疗前后比较

2.2 FMA-LE评分结果 治疗前3组患者的FMA-LE评分比较差异均无统计学意义。治疗后，3组患者的FMA-LE评分均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间比较，联合组明显高于针刺组和肌电治疗组(P<0.01)；但针刺组和肌电组相比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 3组FMA-LE评分治疗前后比较 分，

2.3 BBS评分结果 3组患者的BBS评分比较，治疗前差异均无统计学意义。治疗后，3组患者的BBS评分均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间相比，联合组明显高于针刺组和肌电组(P<0.01)；但针刺组和肌电组相比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 3组治疗前后BBS评分比较 分，

2.4 MBI评分结果 治疗前3组患者的MBI评分比较差异均无统计学意义；治疗后，3组患者的日常生活活动能力均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间相比，联合组明显高于针刺组和肌电组(P<0.01)，但针刺组和肌电组相比较差异无统计学意义。见表5。

表5 3组MBI评分治疗前后比较 分，

2.5 iEMG结果 治疗前3组患者的iEMG比较差异均无统计学意义。治疗后，3组患者的胫前肌和腓骨长短肌的iEMG均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间相比，联合组的胫前肌iEMG和腓骨长短肌iEMG明显高于针刺组和肌电组(P<0.01)，但治疗后针刺组和肌电组的胫前肌iEMG、腓骨长短肌iEMG相比较，差异无统计学意义。见表6。

2.6 RMS结果 治疗前3组患者的RMS比较差异均无统计学意义。治疗后，3组患者的胫前肌和腓骨长短肌的RMS均较治疗前明显提高(P<0.01)；组间相比，联合组的胫前肌RMS和腓骨长短肌RMS明显高于针刺组和肌电组(P<0.01)；但治疗后的针刺组和肌电组的胫前肌RMS、腓骨长短肌RMS相比较，差异无统计学意义。见表7。

表7 3组治疗前后RMS比较

3 讨论

足下垂是脑卒中后遗留的常见功能障碍，严重影响患者的生存质量，限制人们参与生活的许多方面。脑卒中偏瘫患者在行走时会出现步态异常、平衡紊乱，增加跌倒的风险[16]。下肢踝关节是人体行走姿势和稳定性的调节中心，其背屈功能在步态中起重要作用，背屈功能异常会影响屈髋屈膝角度，增加行走时步长不对称，导致足下垂[17]。足下垂的恢复有助于下肢协调、平衡能力的提高和患侧踝关节的稳定性。目前有关针刺联合肌电生物反馈治疗脑卒中偏瘫患者足下垂的临床研究，大多选取脑卒中恢复早、中期的足下垂患者，并取得良好的疗效。本研究选取脑卒中恢复后期(4～6个月)的足下垂患者，判断针刺联合肌电生物反馈疗法对脑卒中恢复后期患者(下肢Brunnstrom分期≥Ⅳ期)的疗效，便于临床治疗方法的改进。

针刺是治疗脑卒中偏瘫的有效干预方法，在临床研究中得到了广泛的认可。中医认为本病的主要病机是阴阳失衡及经络淤滞等，其治疗应以调和阴阳、活血化瘀、疏通经络为主[18]。在现代研究中，针刺具有改变血液流变学、调节神经递质和改善缺血区神经细胞的功能[19]。小腿前侧胫前肌处的足阳明胃经穴主要有足三里、丰隆、解溪等穴位。足三里属足阳明经合穴，针刺足三里可以治疗下肢麻木、半身不遂等，对中风病虚证的恢复和正气的改善有重要作用；丰隆具有治疗下肢痿痹的作用；解溪主要治疗足下垂，起到疏经通络的作用[20]。小腿外侧腓骨长短肌处的足少阳胆经穴主要有阳陵泉、阳辅、悬钟、丘墟等穴位。阳陵泉、悬钟属足少阳经穴，主治下肢无力麻木，具有平肝潜阳、降火息风之效；阳辅可以通络止痛，治疗下肢痿痹；针刺丘墟穴可以治疗足内翻，达到舒筋活络消肿止痛的作用。诸穴配伍，对中风患者具有标本兼治的作用，从而促进肢体功能的恢复[21]。肌电生物反馈是脑卒中康复的良好辅助工具，通过提供肌肉激活的视觉或音频反馈来帮助肌肉训练和增强运动再学习[22]，同时，肌电生物反馈作为一种科学工具，通过增加肌肉的肌电信号，此时的肌电信号通过处理转换为视觉和听觉信号，这些信号会通过视觉传入通路反馈给中枢神经系统，从而提醒患者肌肉活动[23]，经过分析使患者能够控制和调节肌肉的活动，通过治疗提高患者的运动学习率，从而提高治疗的时间效率。肌电生物反馈可以主动改善控制肌肉的能力，可以让患者脑内的感觉运动中枢获得新的感知[24]，刺激神经元，离子的通道和效率受到改变。因此，患者的肢体运动功能可以得到恢复。

研究结果显示，治疗后3组患者的AROM、FMA-LE、BBS、MBI、iEMG、RMS均较治疗前明显提高，联合组的治疗效果在各组的疗效比较中最为显著，患者的足下垂明显改善，平衡能力增强，日常生活活动能力显著提高。本研究是将传统针刺疗法与现代肌电生物反馈疗法相结合，采用针刺疗法刺激胫前肌和腓骨长短肌处所在的穴位，用肌电生物反馈疗法刺激两块肌肉，实现主动与被动互补的治疗方式，充分发挥两者的优势，通过两种不同的机制，即利用针刺患肢穴位激发外周神经细胞活性，改善细胞神经功能，促进大脑血液循环，然后协同肌电生物反馈电刺激使神经电信号反馈到中枢，既能防止肌肉废用性萎缩，又能向中枢神经系统提供大量本体感觉、运动和皮层感觉输入冲动，不断刺激运动皮层和皮质下核团等，提高突触效率，调节神经反射通路发挥代偿功能，建立侧支循环改善脑部血液循环和外周循环，促进大脑的重塑和代偿，改善神经肌肉的功能障碍，促进大脑运动功能区的重建，提高胫前肌、腓骨长短肌的肌力，减轻痉挛肌的肌张力，在训练中增强患者下肢肌的力量，逐步改善患者的足下垂，更好地增强下肢运动功能，提高日常生活活动能力。

综上所述，对于脑卒中偏瘫患者的足下垂，针刺和肌电生物反馈相结合，可以更有效地改善患者的足下垂，提高下肢运动功能，改善生活质量。本研究样本量和观察指标有限，有许多不足之处，还缺乏全面、长期的观察。在此后的研究中应加大样本量，不断探索寻求最佳方案，发挥出最有效的临床应用价值。