CER、SAA在急性肝衰竭患者血清中的表达及其预后相关性分析*

耿 艳 李 岩 胡柏生

上海中医药大学附属曙光医院宝山分院急诊科 (上海，201900)

急性肝衰竭(ALF)是由多种病因引起的急性肝损伤，是一种罕见且危及生命的全身性疾病，病情进展比较快，治疗难度较大，病死率高[1]。因此，寻找与ALF患者预后相关的新生物标志物可能会有助于实施精准有效的治疗策略，改善临床预后情况。铜蓝蛋白(CER)是一种在肝脏中合成的急性期反应物，其分子质量为132 kDа，具有抗氧化活性，可以参与自由基的产生，在多种疾病如心血管疾病、脑缺血、脑卒中等的病理中发挥关键作用[2]。文献资料显示CER在肝硬化患者血清中浓度降低，可作为肝移植或死亡的独立预测因子，另外血清CER水平变化有助于观察乙型肝炎肝硬化患者病情变化[3，4]。血清淀粉样蛋白A(SAA)是一种急性期蛋白家族，主要在肝脏中合成，广泛参与各种疾病病理过程和信号通路的调控，具有炎症、免疫调节等生物学功能[5]。血清SAA被证明在急性感染、炎症、损伤或手术后水平升高，可反映慢性乙型肝炎、活动性自身免疫性肝病等肝脏疾病的炎症活动状态[6]。尽管CER和SAA在人类肝脏疾病中已被报道具有重要作用，然而，目前缺乏对两者与ALF关系的研究报告。本研究通过检测ALF患者血清中CER和SAA的表达水平，旨在探讨两者表达水平在ALF患者预后中的影响，为提供ALF患者新的预后生物标志物提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 基线资料 选取2017年4月至2020年4月我院ALF患者101例作为研究对象，男67例，女34例；年龄25～80岁，平均为(54.2±4.0)岁，≥55岁者61例，<55岁者40例。选取101名同期进行体检的健康者作为对照组，男60例，女41例，平均年龄为(50.5±9.2)岁。本研究纳入的所有ALF患者和健康者均签署知情同意书，且获得经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《2011年美国肝病研究学会ALF处理立场声明》中ALF诊断标准[7]；②凝血酶原活动度(PTA)不高于40%且具有很明显的出血倾向。排除标准：①存在肝硬化史或腹部CT或者腹部彩超结果提示存在肝硬化者；②合并自身免疫性肝炎、慢加急性肝(功能)衰竭或存在肝功能异常超过26周以上者；③由于其他原因造成出血的患者；④存在沟通障碍的患者。

1.3 仪器与试剂 BNII全自动蛋白分析仪来自于德国西门子公司，Model 550型酶标仪来自于美国Bio-Rad公司；免疫散射比浊法试剂盒购于德国西门子公司，ELISA试剂盒(货号：ZN2396-XZN)购于北京百奥莱博科技有限公司。

1.4 方法

1.4.1 样品采集 所有研究对象在入院次日清晨空腹状态下抽取静脉血5 ml装于无菌采血管中，室温下静置25 min，以3 000 g离心5 min，留上清液分装到无RNA酶的离心管中，并储存于-80℃备用。

1.4.2 免疫散射比浊法检测血清CER的表达水平 在BNII全自动蛋白分析仪上通过免疫比浊法测定CER水平，相关性系数为0.99。具体操作参考全自动蛋白分析仪操作规程和配套试剂盒说明书。

1.4.3 酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清SAA的表达水平 采用夹心ELISA法检测ALF组和对照组血清SAA的表达水平，具体步骤参考ELISA试剂盒说明书进行操作，使用酶标仪在波长450 nm处检测和数据采集。所有实验重复3次，取平均值。

1.4.4 随访 定期对ALF组患者进行随访，主要通过门诊复查、电话追踪等方式完成，随访时间截止到2020年7月，共计3个月，记录患者的生存状态和病情有无好转完全，将完全好转或良好者归入预后良好组，死亡和出现感染或并发症者归入预后不良组。根据患者的血清胆红素和肌酐浓度以及凝血酶原时间的INR进行终末期肝病模型(MELD)评分，计算方法参照文献[8]。

2 结果

2.1 各组人群血清CER和SAA表达水平的比较 与对照组相比，ALF组患者血清CER水平明显降低，SAA水平趋势与之相反，显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组人群血清CER和SAA表达水平的比较

2.2 ALF组患者血清CER和SAA表达水平与MELD评分的相关性分析 按照MELD公式进行评分，101例ALF患者的MELD评分为(24.34±9.23)分。根据随访结果，将ALF患者分为预后良好组(59例)和预后不良组(42例)，预后不良患者MELD评分为(27.53±5.89)分，预后良好组平均为(22.37±5.12)分，差异有统计学意义(t=4.688，P<0.05)。

本研究分析了ALF患者血清CER和SAA表达水平与MELD评分的相关性，血清CER表达水平与MELD评分呈明显负相关(r=-0.654，P<0.01)，相反，血清SAA表达水平与MELD评分呈明显正相关(r=0.784，P<0.01)。见图1。

图1 ALF患者血清CER和SAA水平与MELD评分相关性分析

2.3 ALF患者血清CER，SAA水平和MELD评分的ROC曲线分析 本研究比较了ALF患者血清CER，SAA水平与MELD评分在预测3个月预后方面的差异，血清CER和SAA的AUC分别为0.784(95%CI：0.695～0.872)、0.770(0.679～0.862)，特异性分别为78.0%、67.8%，敏感度分别为69.0%、81.0%，准确度分别为74.0%、74.3%；MELD评分AUC为0.767(95%CI0.671～0.864)，敏感度为52.4%，特异性为93.2%，准确度为72.77%。利用Z检验分析表明CER、SAA和MELD评分之间的AUC大小没有明显差异(Z=0.256，P>0.05；Z=0.044，P>0.05)。见图2。

图2 ALF患者血清CER，SAA水平和MELD评分的ROC曲线预后分析

3 讨论

ALF是肝细胞突然损伤的一种疾病，常导致严重且进展迅速的多器官衰竭，可在数天或数周内发展到致命的结果。目前，仅依靠药物治疗ALF的效果不佳，近年来紧急肝移植在ALF的临床应用方面取得了进步，ALF患者生存率有所提高[9]。然而，由于肝器官来源受限，且价格昂贵，需终生免疫抑制，仍会导致严重的不良预后。因此，寻找能够准确评估ALF患者预后的标志物，以采取更有针对性的治疗至关重要。

CER是存在于人血清α2球蛋白部分的一种含铜糖蛋白，具有铁氧化酶活性，血浆CER的亚铁氧化酶活性依赖于辅助因子铜，能结合人体内95%以上的铜，血清CER水平被称为威尔森氏病的典型诊断生物标志物，在该疾病中通常表现下调。此外，由于其他肝病引起的肝功能衰竭，也可能发生同样的改变[2]。研究表明，CER水平异常在临床实践中与肝脏疾病的病理状况有关[10]。段丽[11]研究指出，血清CER水平在乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化代偿期和失代偿期逐渐降低，其水平变化能够反映肝功能受损程度。此外，郑能等[12]也证实了血清CER水平可用于评估肝硬化功能。根据上述研究结果，我们推测CER水平变化在ALF中具有重要作用，因此本研究免疫散射比浊法检测了ALF患者和健康对照组的CER水平，结果符合预期推测。与对照组相比，ALF的CER表达水平降低，说明CER可能作为ALF一种新的潜在标志物。

SAA基因位于人类染色体11p，研究发现，在炎症或组织损伤的状态下血清SAA水平升高，可加快疾病进展。据报道，血清SAA水平是化脓性肝脓肿炎症活动的敏感生物标志物，在较小程度上可以反映AILD、DILI、CHB和NASH的轻度炎症状态[6]。近年来有研究发现，自身免疫性肝炎患者中血清SAA水平明显增高，与界面性肝炎程度呈正相关关系，并且有研究表明，SAA可作为肝脏疾病识别病情严重程度和预后不良的高风险的标志物[13，14]。本研究观察到SAA水平在ALF患者血清中明显升高，与对照组相比具有差异显著性，提示SAA在ALF的病理过程中发挥作用。

MELD评分在预测评估肝衰竭患者预后方面广泛应用，以血清胆红素、肌酐和INR作为评分依据，预后情况越差的情况下，MELD评分值越高[15]。本研究首先比较了ALF患者预后良好组和预后不良组的MELD评分，发现两组患者之间MELD评分存在显著性差异，表明MELD评分可作为评估ALF预后的可靠指标。进一步分析表明，ALF患者血清CER水平与MELD评分具有负相关性，SAA水平与MELD评分具有正相关性，说明血清CER和SAA水平的异常与ALF病情进展存在关联，有潜力用于评估ALF预后。此外，ROC分析显示CER和SAA的AUC均大于7，三者AUC的大小之间没有明显差异，对于ALF患者的预后判断具有一定的评估价值，敏感度分别为69.0%、81.0%、52.4%，特异性分别为78.0%、67.8%、93.2%，表明CER和SAA用于ALF短期预后具有一定价值，可作为临床上评估ALF短期预后的参考指标。

综上所述，CER水平降低和SAA表达水平升高在ALF的病情进展中具有重要作用。同时，ALF患者中两者的表达水平与MELD评分具有相似的预后评估价值，可作为ALF患者预后评估的指标。CER和SAA作为ALF疾病进展的潜在早期预测因子，有助于制定更好的治疗策略。本研究由于样本量相对较小，尚存在一些局限性，需要在更多研究中得到证实。