基于CBCT成人下颌后牙区种植相关解剖结构的检测分析

李 思，王 刚，吴雨峰，吴明月

下颌骨是口腔颌面部诸骨中唯一能活动的部分，构成了颞下颌关节的主要成分，也是整个口颌系统的主要结构之一，在诸如咀嚼、言语、吞咽等口腔功能方面发挥重要作用。由于龋病、根尖周炎、牙周病等病理性因素常导致包括下颌后牙的缺失，影响口腔正常生理功能。目前进行缺失牙修复的方式主要有种植义齿、可摘局部义齿、固定义齿，而种植义齿是临床效果和患者满意度最高的修复方式。进行下颌牙齿种植术过程中，由于下颌骨存在颏孔、颏管、下颌神经管、下颌下腺窝等解剖结构，可能会引起该部位皮质骨穿孔及下颌神经损伤等并发症[1-2]。因此，种植术前通过影像检查详细了解患者的下颌骨形态尤为重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2021年12月在安徽医科大学附属口腔医院放射科行CBCT检查的患者影像资料共181例，其中牙列缺损患者109例，男59例，女50例；非牙列缺损患者72例，男36例，女36例，均为汉族。本研究经安徽医科大学附属口腔医院生物医学伦理委员会批准通过(编号：T2022022)，志愿者知情同意。

纳入标准：① 拍摄CBCT时患者年龄在18岁以上；② 无严重且未控制的全身性疾病，如糖尿病、骨质疏松等；③ 无重度牙周病；④ CBCT影像清晰无伪影；⑤ 下颌骨无骨折、病变或发育异常。

排除标准：① 测量区域有埋伏多生牙者；② 正在服用可引起骨质改变的药物者，如双膦酸盐等；③ 有正畸治疗史或正在接受正畸治疗者；④ 下颌牙槽骨吸收超过根尖长度1/2或以上的牙周炎患者；⑤ 严重错牙合畸形者；⑥ 下颌骨骨折外伤史、肿瘤史、放疗史、骨质疏松史等；⑦ 图像不清晰或有伪影存在。

1.2 仪器设备CBCT购自合肥美亚光电技术股份有限公司。

1.3 测量方法

1.3.1影像学资料采集 受试者取站立位，支架固定头部，颏部置于颌托之上，调整患者体位使其眶耳平面与地平面平行，嘱患者咬合且利用头带保持其头部稳定后，使用美亚光电公司的SS-X9010D Pro-3D系统对患者的颌面部扫描，拍摄参数为：管电压80 kV、球管输出电流5 mA、扫描时间20 s。使用DCTViewer软件对所得图像行三维重建。

1.3.2测量平面 下颌后牙区各解剖标志测量分别在通过种植位点牙槽骨正中或牙体正中的冠状面进行测量分析，测量平面三维图像调整：使用DCTViewer软件进行水平面轴和矢状面轴的调整，得到测量平面牙槽骨冠状面图像(图1)，测量者在此平面内进行位点标定和数据的测量，重复3次，取平均值。

若患者无磨牙缺失，以下颌骨斜矢状位上第一及第二磨牙牙体长轴为测量点。若第一磨牙缺失，以第二前磨牙颈部远中与第二磨牙颈部近中之间连线的中点作为测量点。若下颌多颗磨牙缺失，以距离第一前磨牙13 mm处定位第一磨牙测量点，距离23 mm处定位第二磨牙测量点[3]。

1.3.3颏孔区测量项目 颏孔上缘A至牙槽嵴顶D的距离L1、颏孔上缘颊侧骨皮质内侧1.5 mm处颏管上缘B至牙槽嵴顶C的距离L2、颏管倾斜度α角(颏管倾斜方向与垂直线的夹角)为颏孔区测量项目，见图2①。

1.3.4下颌下腺窝区测量项目 下颌下腺窝最凹点E至牙槽嵴顶I的距离L3、下颌下腺窝冠方最凸点F至牙槽嵴顶M的距离L4、下颌管上缘H至牙槽嵴顶J的距离L5、下颌下腺窝深度d(下颌下腺窝最凹点E至冠方最凸点F和根方最凸点G连线的垂直距离)、下颌下腺窝倾斜度β角(下颌下腺窝冠方倾斜方向与垂直线的夹角)为下颌下腺窝区测量项目，见图2②、③。

1.3.5下颌牙槽骨颊舌向生理斜度测量 下颌骨倾斜度γ角(牙槽骨生理倾斜方向与垂直线的夹角)；连接横过下颌神经管上壁水平轴线的牙槽骨中点与下颌牙槽嵴顶点的直线即为下颌牙槽骨颊舌向生理倾斜方向[4]。见图3。

图1 测量平面的确定

图2 颏管倾斜方向(①)、下颌下腺窝深度(②)、下颌下腺窝及牙槽骨倾斜方向(③)的确定

图3 牙槽骨颊舌向倾斜方向

2 结果

2.1 颏孔区测量结果分析颏孔上缘颊侧骨皮质内侧1.5 mm处颏管上缘至牙槽嵴顶的距离大于颏孔上缘至颊侧牙槽嵴顶距离，差值为(1.99±0.77)mm，差异有统计学意义(P<0.05)，二者在左右侧、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。右侧颏管斜度较左侧大，左右侧差异有统计学意义(P<0.05)，性别差异无统计学意义(P>0.05)。颏孔区牙槽骨颊舌向斜度性别和左右侧差异均有统计学意义(P<0.05)，女性牙槽骨颊舌向斜度大于男性，左侧牙槽骨颊舌向斜度大于右侧。见表1、2。

2.2 下颌下腺窝形态分类结果

2.2.1下颌下腺窝形态分类 根据下颌下腺窝深度，将下颌下窝形态分为3类：Ⅰ类，d<1 mm；Ⅱ类，d=1～2 mm；Ⅲ 类，d>2 mm。缺牙组：Ⅰ 类91侧(41.74%)，Ⅱ 类118侧(54.13%)，Ⅲ 类4侧(1.83%)。非缺牙组：Ⅰ 类71侧(49.31%)，Ⅱ 类51侧(35.42%)，Ⅲ 类10侧(6.94%)。缺牙组d小于非缺牙组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组人群不同牙位下颌下腺窝深度见表3。

表1 颏孔区测量结果(mm/°)

2.2.2下颌下腺窝至牙槽嵴顶距离和该部位颌骨角度分析 左侧第一磨牙处非缺牙组β、L3和L5大于缺牙组,差异有统计学意义(P<0.05)，其余牙位两组人群L3、L4和L5差异无统计学意义(P>0.05)。第一磨牙处d、β、L3、L4女性大于男性，差异有统计学意义(P<0.05)。第二磨牙处非缺牙组γ大于缺牙组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余测量结果在性别及左右侧差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4～8及图4～9。

图4 磨牙区下颌下腺窝深度比较

3 讨论

种植体植入牙槽骨理想的三维位置是手术成功的基础，也是后期修复的重要前提[5]，术前对种植位点解剖结构进行影像学分析必不可少。

表2 颏孔区测量结果比较

表3 两组人群不同牙位下颌下腺窝深度d的比较

表4 两组人群不同牙位下颌下腺窝倾斜角度

表5 两组人群不同牙位牙槽骨生理倾斜角度

表6 两组人群不同牙位下颌下腺窝最凹点至牙槽嵴顶的距离

表7 两组人群不同牙位下颌下腺窝冠方最凸点至牙槽嵴顶的距离

表8 两组人群不同牙位下颌管上缘至牙槽嵴顶的距离

图5 磨牙区下颌下腺窝斜度比较

图6 磨牙区牙槽骨颊舌向生理斜度比较

图7 磨牙区下颌下腺窝最凹点至牙槽嵴顶的距离比较

图8 磨牙区下颌下腺窝冠方最凸点至牙槽嵴顶的距离比较

图9 磨牙区下颌管上缘至牙槽嵴顶的距离比较

下颌后牙区与种植相关的解剖结构有：颏孔、颏管、下颌神经管、下颌下腺窝等[6]。既往研究多集中于颏神经襻和下颌神经管的位置与轴向种植之间的关系，而牙槽骨颊舌向生理性倾斜和颌骨解剖形态的相关研究较少。本研究旨在使用CBCT对下颌后牙区解剖结构及牙槽骨颊舌向生理斜度进行测量分析，为植体的选择及其植入方向的确定提供依据。

3.1 下颌后牙区牙槽骨的颊舌向倾斜规律本研究显示，缺牙组下颌颏孔区的牙槽骨大多(71.19%)偏向颊侧，部分(18.81%)偏向舌侧，少数(<10%)直立，下颌磨牙区的牙槽骨大多偏向舌侧，极少为直立；下颌后牙区牙槽骨颊舌向倾斜具有一定的规律，颏孔至第二磨牙区由颊侧逐渐向舌侧倾斜，第二磨牙区舌侧偏向最显著，非缺牙组亦存在类似规律。Akça et al[3]报道磨牙区牙槽骨明显偏向舌侧，与本研究一致，宿玉成[7]认为磨牙区牙槽骨基本直立，原因尚不清楚。因此，颏孔区植体长轴可略偏舌侧，磨牙区则略偏颊侧，偏移角度可根据牙长轴-牙槽突长轴夹角确定[8]。传统观点认为，种植体的植入方向需与牙槽嵴骨面垂直，而相关研究[9-10]指出倾斜植体的中长期(>5年)存活率达97%～99.6%，二者无显著差异。倾斜种植可获得更大的植入深度，增加骨结合面积，还可因此减少骨增量手术，避免一些重要解剖结构的损伤，提高手术成功率[10]。种植体植入方向与牙槽骨颊舌向倾斜角度和颌骨形态相关，因此术前需对牙槽骨进行综合评估。

3.2 颏孔区种植可用骨量的评估本研究发现，下牙槽神经并非垂直向上继而水平穿出颏孔，而是呈一定角度向颊侧沿颏管斜行穿出，本实验颏管检出率为100%，颏管倾斜角度左侧为(41.81±10.07)°，右侧为(44.77±8.96)°，右侧大于左侧。颏孔上缘至牙槽嵴顶的距离L1为(12.35±2.38)mm，张军岐 等[11]测得颏孔上缘至牙槽嵴顶距离为(11.87±0.9)mm，与本研究相近。宿玉成[7]认为下颌后牙区缺牙后牙槽骨的吸收量可达65%，牙槽骨的水平吸收导致颏孔和下颌管的位置变浅，可用骨高度降低。颏孔区种植需遵循2 mm安全距离原则，如此该区域植体选择长度受到一定限制。但由于颏管为自下而上斜向颊侧走行，在保证颊侧骨板厚度至少1.5 mm前提下，颏孔上缘内侧1.5 mm至颏管之间仍有部分牙槽骨可用，本实验测得该处L1与L2差值为(1.99±0.77) mm，缺牙组和非缺牙组差异无统计学意义(P>0.05)。因此，若颏孔区牙槽骨高度不足，种植体尖端并非必须止于颏孔上缘2 mm，可向根方继续植入直至止于颏孔上缘，同时，可通过调整植体长轴倾斜角度来增加种植体长度。

3.3 下颌下腺窝形态分析下颌磨牙区舌侧存在下颌下腺窝，该部位若植入过深或长轴倾斜不当会导致舌侧骨板穿孔，造成血肿、间隙感染、涎漏及感觉麻木等并发症。Chan et al[12]在下颌第一磨牙区模拟植入直径为4 mm或5 mm、长度10 mm或12 mm的柱状种植体，发现舌侧穿孔率为1.1%～1.2%，因此，下颌磨牙区种植术前对下颌下腺窝的测量分析必不可少。

本研究发现，下颌下腺窝检出率缺牙组91.03%，非缺牙组93.40%，与Bodart et al[13]研究相近。下颌下腺窝平均深度在第一磨牙区为(0.80±0.56)mm，第二磨牙区为(1.00±0.50) mm，与唐璟 等[14]研究结果相近，较Rajput et al[15]的数据小，后者可能与种族差异有关。本研究中，第二磨牙区下颌下腺窝的深度大于第一磨牙区，表明下颌后牙区拟种植位点越靠近远中，下颌下腺窝对种植体规格选择和植入方向的影响越大，应予关注。

本研究测得两组人群第一磨牙处L3小于L5，表明下颌下腺窝最凹点位于下颌管上缘冠方，易穿孔部位为下颌下腺窝最凹点；缺牙组第二磨牙处L3大于L5，下颌管上缘位于下颌下腺窝最凹点和冠方最凸点之间，在保证下颌管上缘至少2 mm安全距离前提下，第二磨牙区舌侧易穿孔部位并非下颌下腺窝最凹点，而是最凹点与冠方最凸点之间。因此，为避免下颌舌侧穿孔，在下颌磨牙区行种植术前应准确测量下颌下腺窝形态、位置，术中严格把握种植体植入深度以及方向，必要时可使用锥状种植体替代柱状种植体。

综上所述，下颌牙槽骨自前磨牙至磨牙区呈现由颊侧向舌侧逐渐倾斜趋势，第二磨牙区舌侧倾斜最为明显，提示在此位点可适当调整种植体植入方向。前磨牙区可延长植体植入深度至颏孔上缘以获取更佳的初期稳定性。磨牙区种植术前应利用CBCT对下颌下腺窝进行测量分析以免出现下颌舌侧穿孔等并发症，提高种植修复的成功率。