不同受孕方式复发性流产患者的临床特征分析

何英明，张哲慧，薛吟霜，黄 悦，刘振冉，张 品，向卉芬

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指与同一性伴侣连续发生2次及2次以上的自然流产，包括妊娠28周之前的胎儿丢失和生化妊娠[1]。RSA的发生率为1%～4%，已知的病因有自身免疫因素、易栓症、夫妻双方染色体异常、解剖学因素、内分泌因素、男方因素、心理因素及不良生活状态(如肥胖、压力大、抽烟、嗜酒)等[2]。RSA可发生在自然受孕和辅助生殖技术助孕后，而识别不同受孕方式的RSA患者的临床特征的差异，对患者孕前筛查的完善和RSA的病因诊断可能有所帮助，目前相关文献报道较少[3]。该研究将自然妊娠和经体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)后妊娠的RSA患者的临床资料和生化指标进行了回顾性分析，以探讨两组患者临床特征的差异。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2020年7月-2021年10月于安徽医科大学第一附属医院生殖医学中心就诊并诊断为RSA的患者，按既往受孕方式分为自然妊娠组和IVF组。自然妊娠组纳入标准：自然流产或生化妊娠连续发生于自然妊娠后。IVF组纳入标准：自然流产或生化妊娠连续发生于通过IVF-ET或单精子胞浆内注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)妊娠后。排除标准：① 同时满足自然妊娠组和IVF组纳入标准者；② 就诊前已行RSA治疗干预者；③ 数据不全者。

1.2 临床数据收集通过问卷收集临床数据，内容包括出生情况、婚史、月经周期、恶劣环境暴露、焦虑和抑郁、体质量指数(body mass index，BMI)以及生育史、家族史。

1.3 生化指标检验包括同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、凝血功能系列[包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)、凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio，PT-INR)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、血栓弹力图、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、25-羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)-D3)]、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fastingInsulin，FINS)、血脂[包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、染色体核型分析、抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neurophil cytoplastic antibody，ANCA)、抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, ACL)以及抗β2糖蛋白1抗体(anti-beta 2 glycoprotein 1 antibody，抗β2-GP1)、抗甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies，TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti-thyroid peroxidase antibod，TPOAb)等。

1.4 诊断标准通过稳态模型法得出胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，从而评估胰岛素抵抗，计算公示为HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，以2.69为胰岛素抵抗的分界值[4]。通过焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估患者情绪状态，SAS标准分≥50分为焦虑，SDS标准分≥53分为抑郁[5]。肥胖诊断标准为BMI≥28 kg/m2[6]。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料不满足正态分布，用中位数M(P25～P75)表示，采用非参数检验中的Mann-Whitney U检验；计数资料用例(%)表示，采用卡方检验进行比较。有序等级资料用例(%)表示，采用非参数检验中的Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者的婚史、恶劣环境暴露、焦虑和抑郁情绪、肥胖情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。IVF组初次妊娠年龄和发生RSA时的年龄均高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，IVF组月经不规律者占比和BMI高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 生育史和家族史IVF组和自然妊娠组相比，妊娠丢失次数、活产史、母亲自然流产史和家族RSA史的差异无统计学意义(P>0.05)。IVF组的生化妊娠次数高于自然妊娠组，自然流产次数低于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

2.3 生化指标

2.3.1自身免疫因素和染色体 两组患者ANCA、ANA、TGAb、TPOAb、ACL-IgG/IgM以及抗β-GP1-IgG/IgM等自身免疫性抗体及染色体的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3.2凝血因素 IVF组的PT、PT-INR、PTA低于自然妊娠组，FIB、TT高于自然妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。IVF组的APTT、R值、K值低于自然妊娠组，Angel值、最大振幅(maximum ampli-tude，MA)和凝血指数(clotting index,CI)高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者生育史和家族史的比较

表3 两组患者自身免疫因素和染色体的比较[n(%)]

2.3.3内分泌因素 IVF组和自然妊娠组相比，IVF组25-(OH)VitD、HOMA-IR、TC、TG均高于自然妊娠组，但差异无统计学意义(P>0.05)。IVF组LDL-C、TSH、HCY均低于自然妊娠组，HDL-C高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.4 病因构成两组患者的自身免疫因素、易栓症、夫妻双方染色体异常、内分泌因素、其他因素、不明原因等病因分布的占比差异无统计学意义(P>0.05)，IVF组解剖因素占比高于自然妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

3 讨论

女性高龄会导致更高的流产率，而随着避孕药的普及、教育及就业范围的扩大等原因，女性初次生育年龄不断延迟[7]。Bilibio et al[3]研究发现，IVF组患者发生RSA时的年龄高于自然妊娠组。本研究中IVF组初次妊娠年龄和发生RSA时的年龄差异均高于自然妊娠组，这与Bilibio et al[3]研究结果一致。 鉴于年龄增加对于不孕及自然流产的不利影响，应倡导条件允许的育龄期女性尽早试孕。无避孕措施且有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠的女性应尽早就诊，及时诊断和治疗不孕症。

表4 两组患者凝血因素的比较[M(P25～P75)]

表5 两组患者内分泌因素的比较[M(P25～P75)]

表6 两组患者病因分布的比较[n(%)]

生化妊娠是妊娠失败的一种表现形式，是指胚胎已经着床，但由于某种原因妊娠终止，β-人绒毛膜促性腺激素仅一过性升高[8]。连续生化妊娠已被建议归类于RSA中。在IVF-ET治疗中，子宫内膜厚度及容受性、母体高雌二醇水平、卵子及胚胎质量等可能是生化妊娠的危险因素。但一项前瞻性研究[9]显示，相较于自然妊娠， IVF-ET助孕并不会增加生化妊娠的发生率，反而可能会降低。本研究显示，在RSA患者中， IVF组的生化妊娠次数多于自然妊娠组。与Zeadna et al[9]的研究结果有差异可能是研究人群的不同导致的，但由于生化妊娠的临床表现较隐蔽，且回顾性研究存在局限性，可能有尚未检出并记录的生化妊娠。因此该研究结果仍需进一步的前瞻性研究验证。

不健康的生活状态会增加偶发自然流产的发生，其中过高的BMI已明确与RSA有重要关联[10]。肥胖可增加氧化应激和炎症的发生，而氧化应激也是肥胖发生的诱因，二者互相促进可造成多种代谢紊乱，进一步影响卵母细胞质量和子宫内膜环境，并与RSA、不孕、早产等各种生殖疾病相关。范蒙洁 等[11]将早期妊娠丢失的患者分为IVF-ET和自然妊娠这两种不同受孕方式时，发现前者的BMI更高。本研究也发现在RSA患者中，虽然两组患者的肥胖比例差异无统计学意义，但是IVF组的BMI高于自然妊娠组。一项研究[12]表明，在有流产史的女性中，异常的血脂浓度(包括高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C)与受孕能力下降相关，尤其是在超重和肥胖的女性中。本研究两组患者的血脂比较发现，IVF组相较于自然妊娠组处于不良的血脂状态，其LDL-C高于自然妊娠组，HDL-C低于自然妊娠组。

易栓症是RSA的另一常见病因，是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等缺陷或其他危险因素所致的高血栓栓塞倾向[13]。易栓症可通过APTT、PT、TT等常用的凝血功能指标进行检测。血栓弹力图可全程动态反映凝血过程，评估凝血因子活性、纤维蛋白原和血小板的水平和功能，近年来也常作为易栓症的检测指标之一。本研究两组患者血栓弹力图的比较中，多种指标的差异有统计学意义，一致表明IVF组比自然妊娠组凝血功能更强，表现出更高的血栓形成倾向。

在病因构成的比较中，IVF组的解剖因素占比高于自然妊娠组。RSA的解剖因素主要包括纵隔子宫、单角或双角子宫、子宫发育不良和宫颈机能不全等。这些因素不仅与自然流产相关，也是不孕症的潜在病因，因此可能会增加IVF组RSA的发病率，但在二维经阴道超声中子宫解剖异常检出较为困难，因此仍需进一步的前瞻性研究来验证。

既往受孕方式为IVF-ET的RSA患者，其多种流产危险因素的严重程度比自然受孕的RSA患者更强，应完善和落实不孕患者在IVF-ET治疗时的孕前检查和教育，帮助其降低RSA的风险并获得更好的妊娠结局。