真实世界急性缺血性卒中血管内治疗预后分析

翟华筝，陈露露，汪 凯，汪敬业

临床研究[1]证明血管内治疗是前循环急性大血管闭塞性脑卒中(acute ischemic stroke due to large vessel occlusion，AIS-LVO)患者最为有效的治疗手段，基于严格的影像学评估部分患者取栓时间窗可以延长至24 h。时间窗的延长有望使更多AIS-LVO患者能够从取栓中获益，各国指南也给予了高级别推荐[2]。临床试验和指南中对取栓患者均有较为严格的纳入和排除标准，然而临床实践中不同级别医院、不同医师对指南的认识和把握存在差异，实际应用范围往往更加宽泛，因此真实世界的分析研究更能了解血管内治疗的实际应用成效。该研究通过对安徽省三级医院连续收治的血管内治疗的患者进行90 d预后回访，了解现阶段真实世界中接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者90 d预后，并回顾性分析预后相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究对象来自于安徽省54家三级综合医院2019年8月—2020年7月连续收治的急性脑梗死行血管内治疗的患者。2020年安徽省神经内科质控中心按照安徽省卫生和健康委员会的要求开展全省三级综合医院年度医疗质量评估工作，54家医院总共上报符合要求的病例1 033例(18岁以上)。随访排除标准：① 电话号码注销、更改、登记错误、家属不配合；② 出院后再次发生脑卒中；③ 同时合并其他系统严重疾病影响预后，如癌症、严重心脏疾病、严重肝肾疾病等；④ 术后有其他意外发生，如骨折、外伤等。

1.2 研究方法本研究为回顾性分析，通过电话随访调查评估患者术后90 d改良Rankin量表评分(modified Rankin scale, mRS)，mRS 0～2分为良好预后，3～6分为不良预后。同时收集所有患者的年龄、性别、住院天数、所在医院的年度血管内治疗例数等。因本研究为全省普查性数据的回顾性分析，所有患者术前、术后情况、血管闭塞部位及手术术式等指标因资料缺失未能纳入。

2 结果

2.1 一般资料本研究共随访到770例患者，排除失访或者符合排除标准的患者263例，年龄25～95(67.7±11.8)岁，90 d良好预后率为32.1%，死亡率为31.8%。

2.2 年龄对血管内治疗患者90 d预后的影响根据年龄将患者分为<60岁、60～79岁和≥80岁三组，各组间良好预后率和死亡率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。折线图显示随着年龄增大，良好预后率呈下降趋势，不良预后率及死亡率呈上升趋势(图1)。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)分析(图2)年龄预测90 d死亡的特异性和敏感性(AUC=0.633)，最佳界值为69岁(约登指数为0.222)，≥69岁与<69岁的患者死亡率分别为41.2%和21.9%。

表1 血管内治疗患者90 d预后在不同年龄段间的比较[n(%)]

图1 血管内治疗患者90 d预后与年龄的关系

2.3 血管内治疗患者90 d预后与性别的关系根据性别分为男、女两组，其中，男性441例[(65.6±12.2) 岁]，女性329例[(70.6±10.6) 岁]，女性发病年龄明显高于男性(F=9.534，P<0.05)。两组间90 d良好预后率差异无统计学意义(P>0.05)，但死亡率女性显著高于男性(P=0.008)。多变量Logistic回归矫正年龄在性别中的影响后，男女死亡率差异消失(P>0.05)。见表2、3。

图2 年龄与90 d死亡的ROC分析图

表2 血管内治疗患者90 d预后在不同性别中的比较[n(%)]

表3 矫正年龄后血管内治疗患者90 d预后在不同性别中的比较

2.4 不同医院、不同地区之间血管内治疗患者90 d预后比较根据医院级别分为省级、市级和县级医院三组，各组间比较仅省级医院组与县级医院组在良好预后率方面差异有统计学意义(37.2%vs15.6%)，余组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

按行政市统计90 d mRS评分，良好预后率为4.8%～48.0%，死亡率为13.3%～47.6%。按医院统计90 d mRS评分，考虑到10例以下医院病例数较少且处于技术积累阶段，将<5例的医院、5～9例的医院合并为一组。良好预后率为0%～49.0%，死亡率为0%～75.0%，良好预后率超过45%的医院有3家(13.0%)。死亡率低于15%的医院有4家(17.4%)，死亡率超过40.0%的医院有8家(34.8%)(均不包含10例以下医院)。

表4 血管内治疗患者90 d预后与医院级别的关系[n(%)]

2.5 医院年度血管内治疗例数对90 d预后的影响根据各医院年度血管内治疗例数分为<10例、10～19例、20～39例和≥40例四组，仅≥40例组90 d良好预后率明显高于其余三组(P<0.05)，其余各组间良好预后率、死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。图3折线图显示年度血管内治疗例数与90 d预后之间的关系(位于30～39例组的医院仅一家，结果可能存在偏倚)。

2.6 住院天数与患者预后的关系由于住院时间≥30 d患者较少，故合并为30～39 d、≥40 d两组，各住院天数患者占比见图4。患者住院天数中位数为12(6，18)d，住院天数与患者预后之间存在U型曲线关系(图5)，越往两端不良预后比例越高。

3 讨论

AIS-LVO患者血管内治疗预后情况受多种因素影响，如年龄、性别、发病至血管再通时间、再通程度、侧枝循环、卒中部位(前、后循环)和症状性颅内出血等[3-4]。本研究旨在了解现阶段全省三级医院真实运行的血管内治疗患者预后，并分析预后与性别、年龄、医院级别和血管内治疗例数之间的关系。

图3 90 d预后与医院年度血管内治疗例数的关系

年龄是影响血管内治疗患者预后的重要因素，尽管所有年龄段的患者都能从急性血管内治疗中获益，且高龄患者(≥80岁)与非高龄患者(<80岁)相比血管再通率无显著差异，但高龄患者的良好预后率明显较低(21%vs44%)且死亡率较高(35%vs20%)[4-8]。本研究中，随年龄增加良好预后率降低、死亡率逐渐增高，高龄患者良好预后率仅18.9%，死亡率50.5%，≥69岁患者死亡率也达到41.2%。本研究与Groot et al[7]研究结果相似，高龄患者良好预后率为20.3%，死亡率为50. 9%。高龄患者死亡率高、良好预后率低可能与其血管条件较差、代偿能力降低、基础疾病多、认知功能障碍以及住院期间并发症高等因素有关[6, 9]。

表5 年度血管内治疗例数对90 d预后的影响[n(%)]

图4 不同住院天数患者例数占比

图5 住院天数与不良预后(3～6分)趋势图

性别方面90 d良好预后率男女之间差异无统计学意义，而女性患者死亡率显著高于男性(37.1%vs27.9%)。这一结果与既往报道相似。性别是血管内治疗患者死亡的重要影响因素，男女发病时的年龄差异和卒中前的功能状态又是导致性别差异的主要因素[10]。本研究显示女性患者平均年龄大于男性(65.6岁vs70.6岁)，在对年龄进行矫正后性别对死亡的独立影响消失。这些均提示，男女死亡率差异可能与女性患者寿命较长且卒中发病年龄较大相关[10-11]。

血管内治疗存在一定的技术难度，围手术期管理也较为重要，因此理论上看省级大医院以及年度血管内治疗例数高的中心预后应该更好。虽然省级医院良好预后率高于县级医院，≥40例组高于其余三组，但本研究结果表明医院级别、血管内治疗例数与90 d预后之间并无明显的线性趋势，尤其是死亡率差异无统计学意义。40例以上的取栓中心良好预后率似乎存在一个拐点，推测可能与这些中心技术成熟、患者选取更加遵循指南有关。

文献[12-15]报道的国内外真实世界的取栓登记研究中，良好预后率为35.1%～56.5%，死亡率为14.0%～30.9%。相比之下，本研究90 d良好预后率较低(32.1%)，而死亡率较高(31.8%)。目前大多数真实世界研究对纳入医院的年度血管内治疗例数、卒中部位、发病至血管再通时间、术前mRS评分及NIHSS评分等进行一定限制，而本研究纳入了安徽省开展血管内治疗的所有三级医院(54家)以及全部患者，更能真实反映国内临床实践中取栓治疗的应用现况。

根据我国急性缺血性卒中再灌注治疗专家建议，血管内治疗术后90 d良好预后率应不低于45%，死亡率应低于15%[16]。目前大多真实世界研究以及本研究结果距此目标均差距较大，本研究结果表明现实中血管内治疗良好预后率较低且死亡率较高：仅13.0%的医院良好预后率超过45%，17.4%的医院死亡率低于15%；而死亡率超过40.0%的医院有34.8%，部分医院甚至达到75%。因此笔者认为一方面需要向市县级医院推广血管内治疗技术，使更多患者能够及时接受到这一最为有效的治疗，另一方面更需要加强技术培训和质控监管，各级医院需要遵循指南严格筛选适宜血管内治疗治疗的患者，真正发挥这一技术的优势，让患者获益。本研究对于今后取栓技术推广过程中需要关注哪些重点以及医疗质量控制与改进方向具有重要的指导价值。

综上所述，在这次全省各级医院血管内治疗预后普查中，发现年龄是AIS-LVO患者接受血管内治疗手术预后重要的影响因素，性别仅影响死亡且与女性发病年龄高有关，省级医院及年度血管内治疗例数≥40例的取栓中心良好预后率相对较高。本研究局限性在于未能详细分析梗死部位、术前评分、治疗时间、血管再通程度等对血管内治疗预后的影响，有待进一步研究。