SAT-TB、Xpert-MTB/RIF对复治肺结核患者快速诊断的应用价值

李天义 肖海浩 汤春梅 苏雯婕 陈家华

复治肺结核患者因其病菌长期活动，具有高传染性，因此复治肺结核早期诊疗至关重要。但复治肺结核临床症状无特异性，与多数非活动性肺结核表现接近，依靠临床血清检测、影像学检测等方法难以判断，既往临床诊断复治肺结核仍需依靠涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养法等传统的病原学检测方法，但这两种方法均具有一定缺陷，涂片法因仅能检出抗酸杆菌而无法分辨是肺结核还是非结核分支杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM），而分枝杆菌培养法周期长不利于临床治疗［1-2］；近年来逐步应用的两种分子生物学检测方法Xpert-结核分枝杆菌/利福平耐药检测（Xpert-Mycobacterium tuberculosis/rifampicin，Xpert-MTB/RIF）与分枝杆菌RNA 恒温扩增实时检测技术（simultaneous amplification and testing-tuberculosis，SAT-TB）在初治肺结核诊断中广泛应用，具有检测速度快、诊断效能高的特点［3-4］。且SAT-TB 可区分活菌与死菌，对复治肺结核患者诊断具有较高可行性［5-6］。本研究对疑似复治肺结核患者开展上述检测方法，以探讨这两种方法在复治肺结核快速诊断的可行性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年12月在广州市胸科医院疑似复治肺结核入院的患者共319 例，年龄19～81 岁，男性238 例，女性81 例。有咳嗽、咳痰、咯血、发热或气促、胸痛等临床表现；纳入标准：①胸部影像学提示有肺结核影像改变；②有肺结核病史，完成初治肺结核治疗方案或不规则抗结核治疗1 个月以上。排除标准：合并肿瘤、严重肝肾疾病及免疫类疾病，剔除未开展涂片法检测或分枝杆菌培养患者。最终复治的诊断标准参考《WS288-2017 肺结核诊断》［7］，其他非活动性肺结核的肺部疾病诊断参考《实用内科学》［8］。患者签署知情同意书，本研究经院伦理委员会批准后开展。

1.2 试剂与仪器

涂片找抗酸杆菌法染色液由本院自制；分枝杆菌培养法使用BACTEC MGIT960 系统，购自BectonDickinson 公司；Xpert-MTB/RIF 检测试剂及仪器购自美国赛沛公司，规格10 人份/盒，批号1000192354；SAT-TB 检测试剂及仪器购自美国应用公司，规格20 人份/盒，批号20190101；5810R 离心机购自德国EPPENDORF 公司。

1.3 方法

①涂片找抗酸杆菌法：用消毒好的镊子选取患者标本中血脓样或干酪样部分0.1 mL 置于干净玻片上方，并涂抹均匀形成痰膜，室温干燥成型，按2006年中国防痨协会发布的《结核病诊断实验室检验规程》［9］的操作步骤，对成品涂片进行涂片染色和镜检；②分枝杆菌培养法：选取患者标本3 mL 放入离心管内，进行去污处理，然后按3 861 r/min 离心20 min，离心半径18 cm，去除上清，加PBS 中和至PH6.8，然后按BACTEC MGIT960 系统操作说明进行检测；③Xpert-MTB/RIF 法：按检测试剂、仪器操作说明开展检测；④SAT-TB 法：取患者标本2 mL 放入离心管内，去污处理后以3 861 r/min、离心半径18 cm 进行离心15 min，去除上清后加入PBS 中和，然后加入裂解液重悬，然后根据检测试剂、PCR 扩增仪说明进行检测。统计各检测方法的诊断价值，其中灵敏度=［真阳性/（真阳性+假阴性）］×100%，特异度=［真阴性/（真阴性+假阳性）］×100%，准确度=［（真阳性+真阴性）/总数］×100%，阳性预测值=［真阳性/（真阳性+假阳性）］×100%，阴性预测值=［真阴性/（真阴性+假阴性）］×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析；计数资料以（%）表示，采用pearson 卡方检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者诊断结果

319 例患者中最终确诊92 例复治肺结核患者，其他非活动性肺结核患者227 例，其中包括NTM35 例，肺部感染61 例，曲霉菌肺病55 例，支扩并感染76 例。见表1。

表1 患者诊断结果Table 1 Patient diagnosis results

2.2 各检测方法诊断价值比较

以临床最终诊断为标准评估各指标诊断价值，在复治肺结核患者的诊断灵敏度上，Xpert-MTB/RIF 法最高，涂片法最低，差异有统计学意义（χ2=26.302，P＜0.05）；特异度以SAT-TB 法最高，差异有统计学意义（χ2=33.675，P＜0.05）；诊断准确率方面SAT-TB 法与Xpert-MTB/RIF法差异无统计学意义（χ2=0.960，P=0.327），但均显著高于涂片法与分枝杆菌培养法，差异有统计学意义（χ2=22.756，P＜0.05）；阳性预测值方面以SAT-TB 法最高，差异有统计学意义（χ2=23.435，P＜0.05）；阴性预测值方面Xpert-MTB/RIF 法与分枝杆菌培养法差异无统计学意义（χ2=3.159，P=0.076），但显著高于SAT-TB 法与涂片法，差异有统计学意义（χ2=19.499，P＜0.05）。见表2。

表2 各检测方法诊断价值比较Table 2 Comparison of diagnostic value of various detection methods

3 讨论

初治肺结核患者在治愈转归后，其肺部仍存在死菌，胸部影像学会保留一定的结核特点。患者再发生相应临床表征后，很难依靠影像学判定原病灶是否有结核活动。加上复治肺结核患者临床表征与非活动性肺结核类似，使得临床诊断困难。目前临床诊断复治肺结核的金标准依旧是病原学检测。本研究采用的涂片找抗酸杆菌法以及分枝杆菌培养法属于传统检测方法。涂片法操作简单、经济性高，但具有灵敏度低、阳性检出率低的缺陷，而且常规的涂片法无法区分标本的活菌与死菌［10］。本研究中涂片法的复治肺结核检测灵敏度最低，且对NTM 的诊断中，阳性与阴性占比相当，无法区分MTB 与NTM，与国内其他研究结论相似［11-12］；分枝杆菌培养法灵敏度较高，其作为肺结核诊断的金标准，具有高诊断价值。采用分枝杆菌培养法在92 例复治肺结核中检出82 例阳性，且完全检出35 例NTM 患者，这得益于其对菌种的定性分析能力。另一方面，分枝杆菌培养法还能对标本进行菌种耐药性分析，这对治疗过程中指导临床用药具有很大帮助［13］。但培养法具有检测周期长的缺陷，本研究中分枝杆菌培养法平均阳性检出时间在10 d 左右，无法满足复治肺结核患者早期诊断需求，对临床快速诊治无太大意义。

Xpert-MTB/RIF 法依靠全自动实时荧光PCR 技术，使其能在短时间内检出MTB，符合肺结核快速诊断的需求。而且其具备高灵敏度，是近年来广泛应用在肺结核早期诊断的检测方法，尤其对于初次肺结核具有很高的诊断价值，这在国内外研究中已有体现［14-15］。本研究中虽然Xpert-MTB/RIF 法的灵敏度与阴性预测值均为最高，具备较好检测价值，但是仍然具有无法区分MTB 死菌和活菌的缺陷［16-17］。且Xpert-MTB/RIF 法的阳性预测值显著低于SAT-TB，其在复治肺结核的诊断中相对容易出现误诊。本研究中227 例非活动性肺结核患者中，有13 例Xpert-MTB/RIF 阳性，不过检测结果均是浓度低或极低，其中11 例为SAT-TB 阴性，考虑这些非活动性患者肺部病灶仍存在部分死菌，另外2 例呈SAT-TB 阳性，可能存在标本污染等原因。因此，对于复治肺结核患者若采用Xpert-MTB/RIF 法检测，虽然具有较高的灵敏度，但仍然要注意临床误诊，尤其需注意检测结果为浓度低或极低的情况。

SAT-TB 是另一种可快速诊断肺结核的生物学检测方法，其检测所需时间与Xpert-MTB/RIF 法相当，主要是把MTB 的特异性16srRNA 作为检测靶标，依靠PCR 扩增技术快速检测MTB 的存在，而且由于作为靶标的16srRNA 会随着MTB 死亡后迅速降解，因此检出的靶标被认为存在于MTB活菌中，使得SAT-TB 能够识别MTB 活菌与死菌，非常有利于复治肺结核的确诊［18-19］。本研究中SAT-TB 对复治肺结核诊断特异度及阳性预测值均为最高，可见其对复治肺结核具备很高的诊断价值，尤其在临床误诊方面具有较高优势。不过在复治肺结核确诊灵敏度不高，仍存在一定比例的假阴性。考虑在SAT-TB 检测过程中标本内菌量少导致。在标本的制作、存放过程中，尤其是灌洗液标本放置时间更长，操作者若未及时检测标本，可能导致标本中RNA 降解，菌量不足无法被检出，导致MTB 检出率降低。因此临床应用SAT-TB 诊断复治肺结核时需注意该不足之处，不过也不排除在本研究开展过程中因样本量、标本污染等其他原因没有获得更佳的研究结果。但不可否认的是，SAT-TB 具备的快速诊断特点以及对MTB 活菌的识别，是复治肺结核患者确诊阳性的有效检测方法，能快速帮助临床给出诊疗方案，而且在治疗过程中确定患者治疗效果具有重要指导作用［20-21］。

综上所述，SAT-TB 与Xpert-MTB/RIF对复治肺结核均具有较高的诊断价值，两者临床联合应用可进一步避免临床漏诊。