心理资本在ICU护士道德勇气与死亡应对能力间的中介效应分析

李艳萍 黄丹丹

(温州市医科大学附属第一医院脑科监护室，浙江 温州 325000)

死亡应对能力是个体应对死亡及处理死亡过程中产生的一系列反应，包括采取的行为、技巧，以及相关的信念和态度[1]。死亡应对能力是护理专业人员必不可少的技能，如果护士缺乏对死亡的认知和准备，可能增加职业倦怠等消极态度[2]。道德勇气作为护理工作中的关键特质，是指个体需要具备克服恐惧的能力，坚持自己的价值和原则，勇敢地提出对患者面临风险的担忧[3]。其在拓展护士的社会道德空间、缓解道德困境、维护道德操守、帮助护士个人和专业的发展等方面，受到越来越多的关注[4]。ICU是医院危重症患者的抢救中心，其临终护理需求大，ICU护士承担照护患者的角色，既是疾病症状管理者，也是安静死亡环境的创造者，还承担着信息传递的任务[5]。相关研究[6]表明，较高心理资本水平的护士在面对工作中的挫折和挑战时，会表现的更为积极、乐观。本研究在此基础上，为进一步了解ICU护士道德勇气对死亡应对能力的影响，并分析心理资本在其中的中介作用，以期为护理管理者提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 根据样本量估算公式为：N=[Max(条目数)]×(5～10)，再加上10%的无效样本量。本研究的主量表《死亡应对能力量表》共28个条目，确定本研究样本量为154～308。采用便利抽样方法于2021年4-6月对浙江省6所三级甲等医院的205名ICU护士进行问卷调查。纳入标准：(1)本单位注册护士。(2)ICU护龄≥6个月。(3)自愿参与本研究。排除标准：(1)实习护士。(2)外院进修护士。本研究经院伦理委员会批准。

1.2研究工具 (1)一般人口学问卷：笔者通过查阅文献，结合本研究实际情况制定，包括：年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、ICU护龄、职称、用工形式等。(2)护士道德勇气量表(nurses' moral courage scale,NMCS)：由Numminen等[7]于2018年编制，本研究采用王丝瑶等[8]汉化的中文版量表。该量表共21个条目，包括4个维度：道德操守、对患者进行良好照护的承诺、同情心及真正与患者同在、道德责任。量表的Cronbach′s α系数为0.905，各维度Cronbach′s α系数为0.778～0.902，量表的内容效度指数为0.910，采用Likert 5级评分法，“与我完全不符”至“与我完全相符”计为1～5分。量表总分为21～105分，得分越高表明护士的道德勇气水平越高。(3)死亡应对能力量表(the coping with death scale，CDS)：由美国学者Bugen[9]编制，本研究采用我国学者郑瑞双等[10]汉化的中文版量表。包括6个维度，分别为：与他人沟通临终或死亡的能力、自我死亡接受能力、死亡后事宜处理能力、死亡应对能力、自我死亡感知和表达能力、生命省察能力，共28个条目。量表的Cronbach′s α系数为0.905，CVI为0.832～1.000，具有较好的信效度。采用Likert 7级评分，从“完全不同意”到“完全同意”计为1～7分。量表总分为28～196分，分值越高表示死亡应对能力越强。高分组得分为(154.69±10.59)分，低分组得分为(94.98±11.33)分[10]。(4)护士心理资本问卷(psychological capital quertionnaire,PCQ)：由Luthans等[11]编制，本研究采用骆宏等[12]汉化的中文版问卷。包括4个维度，分别为：自我效能、希望、韧性及乐观，共20个条目。该问卷的Cronbach′s α系数为0.923，各条目对其因素的负荷系数在0.542～0.881之间。采用Likert 6级评分，从“非常不同意”到“非常同意”计为1～6分，量表总分20～120分，分值越高表示护士心理资本水平越高。

1.3资料收集 由研究者向被调研者说明研究目的，征得对方同意后通过微信扫问卷星二维码进行在线答题，时间控制在30 min内。设置答题控制，以保证问卷填写完整、无漏项，共发放205份问卷，回收有效问卷201份，有效回收率为98.05%。

2 结果

2.1ICU护士一般人口学特征 ICU护士年龄为23～50岁，平均年龄(33.75±9.39)岁，其他资料，见表1。

表1 ICU护士一般人口学特征

2.2ICU护士NMCS、CDS及PCQ得分现状 见表2-4。

表2 ICU护士NMCS得分(分，

表3 ICU护士CDS得分(分，

表4 ICU护士PCQ得分(分，

2.3ICU护士NMCS、CDS及PCQ得分的相关性 见表5。

表5 ICU护士NMCS、CDS及PCQ得分的相关性(r值)

2.4心理资本在ICU护士道德勇气与死亡应对能力间的中介效应分析 以道德勇气为自变量，心理资本为中介变量，死亡应对能力为效应变量建立三者之间的结构方程模型，见图1(扫二维码获取)。模型拟合结果显示，各指标均在参考标准内，模型拟合较好，见表6。根据模型拟合结果，道德勇气对死亡应对能力的直接效果值0.342，心理资本对死亡应对能力的直接效果值为0.355，以心理资本为中介，道德勇气对死亡应对能力的间接效果值为0.417×0.355=0.148。

表6 结构方程模型各拟合指数标准及结果

3 讨论

3.1ICU护士道德勇气、死亡应对能力及心理资本的现状

3.1.1道德勇气 道德勇气属于情感意志范畴，是个体在不利的道德情境下去践行正确的价值规范的一种道德力量，有助于将个体的道德情感转变为道德行为[13]。由此可见，护士的道德勇气水平对其在工作中是否选择有利于患者病情的道德行为至关重要。本研究中，ICU护士的NMCS得分为(68.37±14.44)分。其中，同情心及真正与患者同在维度及道德操守维度得分较高。有学者[14]认为，道德勇气可以由外在情境激发，也可以通过内在信念引起，但是内在的道德信念是外在情境激发前提和基础。对共情能力较高的护士，其内在的道德信念较强烈，面对患者道德价值被冒犯的情境，表现出一定水平的道德勇气。道德操守指在有可能承担他人的负面后果的情况下，依然能够坚持职业和医疗保健的基本原则和价值观。ICU护士责任重大，能够将道德规范视为与生命一体，能够不顾危险去捍卫道德价值，展示出道德勇气。

3.1.2死亡应对 在ICU的工作环境中，医护人员工作压力大，需要面对重症患者死亡带来的负性情绪，因此，护士的死亡应对能力尤为重要。其不仅可以改善自身负性情绪体验，还能够让护理人员更好地参与患者的临终护理。本研究结果显示，ICU护士CDS得分(139.24±20.37)分，处于中等水平，与李凤侠等[15]对合肥市肿瘤科护士的相关调查结果相似。条目均分中，生命省察能力得分最高，死亡后事宜处理能力次之。分析原因(1)可能是由于ICU的特殊属性，家属不能在病床前照护患者，护士作为与重症患者接触最多的医疗工作者，对死亡的认识更加深刻，更能身临其境、感同身受地省察生命。(2)重症患者死亡率高，ICU护士对死亡患者遗体料理、殡葬服务等处理流程更加熟练，该维度得分较高。国外学者[16]调查显示，护士及助理护士缺乏临终沟通能力，存在一定程度的临终沟通困难。对我国护士而言，受传统文化影响，护士比较避讳思考死亡或回答死亡的有关问题，导致护士的死亡应对能力还存在较大提升空间。护理管理者应重视ICU护士死亡应对能力，了解其培训需求，制定多种方式、多种途径，个性化、规范化的培训计划，如：死亡病例讨论、心理疏导工作坊等，引导护士树立正确的临终护理态度和死亡应对能力。

3.1.3心理资本 心理资本是一种特定的积极心理状态，是个体在生长、发育过程中表现出来的态度与潜能，对改善个体的心理健康和减少压力反应具有正向推动作用[17]。本研究结果显示，ICU 护士心理资本总得分为(91.49±13.36)分，处于中等水平，与郝翠平等[18]研究结果相似。其中，自我效能感维度均分得分最高，其次为韧性维度。分析可能与ICU护理人员专业综合能力高有关，专业能力强的护士能够更好地识别、处理患者病情变化，在工作中更得心应手。且ICU作为重症患者集聚的科室，能够得到医院各部门的重视，护士在医院的重视程度也相应较高，导致其自我效能水平较高。韧性也是抗挫折能力的体现，ICU工作强度大，护士长期处于高负荷的工作环境中，对其能力和素质的提升较多，韧性较强。

3.2ICU护士道德勇气与死亡应对能力、心理资本的相关性 本研究相关分析结果显示，ICU护士道德勇气、死亡应对能力之间存在正相关关系(P<0.01)，即ICU护士道德勇气水平越高，其死亡应对能力水平也越高，反之亦然。分析原因可能为，道德勇气高的护士能够在面对已知风险时，基于道德价值观坚持做对患者有益的事情，保持积极的临终护理态度。研究[19]显示，有积极临终护理态度的护士对死亡的恐惧逃避越低，接受度越高。当其面对患者死亡的一系列事件，能够遵从本心积极地完成临终护理，死亡应对能力较高。在道德勇气与心理资本的关系中，二者的相关系数相对不高(P<0.01)，可能与道德勇气在心理层面表现不显著有关，但也能够体现一定水平的正相关关系。可以认为，高道德勇气的ICU护士心理资本水平较高。分析原因为，具有较高水平道德勇气的护士，更有信心面对工作中的困难，找到解决问题的办法，并且及时调整心态应对工作中的压力，体验较多的积极情绪，心理资本水平较高。

3.3ICU护士心理资本在道德勇气与死亡应对能力间的中介作用 本研究路径分析结果显示，道德勇气可以通过心理资本间接影响ICU护士的死亡应对能力，中介效应值达到14.8%，可以认为心理资本能够部分中介ICU护士道德勇气与死亡应对能力间的关系。分析原因可能是ICU护士时常感受患者死亡相关事件的负性体验，导致其经历生理、情感及精神上的倦怠，产生负面心理[20]。高水平的道德勇气促使医护人员愿意参与工作中伦理问题的讨论，促进彼此间的尊重与合作关系，进而降低道德困扰，以更乐观的状态投入工作，心理资本水平较高。心理资本强调个人积极心理力量的内因，这种内在力量能够帮助个体更好地面对工作压力[21]。因此，当ICU护士应对工作中患者死亡的压力时，高心理资本水平能够对护士的临终护理态度及死亡应对能力有促进作用。提示护理管理者应密切关注ICU护士的道德勇气，采取有针对性的干预措施，给予死亡相关话题培训和讨论，帮助护士树立正确的道德价值观及临终护理态度，降低死亡恐惧。同时，可以通过心理疏导工作坊、谈心谈话等方式帮助护士建立积极的心理状态，改善个体的心理资本水平，提高其死亡应对能力，从而降低护士的负性情绪体验，更好地参与护理工作。

综上所述，ICU护士的死亡应对能力还存在一定提升空间，道德勇气水平不仅会直接影响死亡应对能力，还能通过影响心理资本水平从而对死亡应对能力产生间接影响。提示护理管理者应重视ICU护士道德勇气的培养和提升，通过提高其心理资本水平，进而提高护士的死亡应对能力。但本研究仅小范围对几所医院的ICU护士进行问卷调查，样本人群的代表性不强，后续可以多中心联合开展研究。且可以通过质性研究深入了解ICU护士的死亡应对能力，结合量性、质性研究开展干预性研究，通过护理管理手段，增加ICU护士的死亡应对能力，从而提升护理质量。