帕金森患者吞咽障碍康复护理的研究进展

樊嘉祺 常丽娟

(1.长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

我国第7次人口普查结果显示，中国老年(≥60岁)人口超过2.6亿，其中帕金森病(Parkinson's disease，PD)患病率为1%～2%[1]。PD是常见于中老年的慢性、不完全可逆的进展性神经系统疾病。其运动系统症状(multiple sclerosis，MS)表现最为突出，除此之外，发病前后还会伴随一系列的非运动症状(non multipl sclerosis，NMS)。吞咽障碍被划分在NMS中，可出现在疾病的任何阶段。疾病早期时有超过80%的PD患者存在亚临床吞咽障碍情况[2]，并随着病情的发展而加重，但主观评估吞咽障碍的发生率仅为35%[3]，故PD患者吞咽障碍的诊断率较低。近年来，大部分学者仍专注于脑卒中后患者的吞咽障碍，对PD患者的关注程度依旧不足，且研究主要集中在发病机制与治疗方法两方面上，对护理方面进行综述的文献数量较少。鉴于此，笔者在PubMed、Medline、CBM、中国知网(CNKi)、万方等数据库对包括但不限于“帕金森、吞咽障碍、康复、护理、研究进展”等词汇进行中英文配对搜索，将PD患者吞咽障碍的机制及临床表现、评定方法、风险因素、康复护理措施等方面进行归纳总结，为及时发现吞咽障碍症状、进行正确评估诊断与有效护理提供理论依据，帮助患者最大程度地恢复吞咽功能。

1 吞咽障碍机制及临床表现

吞咽障碍可出现在PD病程的任何阶段，呈现进行性进展，其严重程度与PD病程无明确关联[4]。早期阶段，80%以上的PD患者会出现吞咽困难，多数患者为亚临床表现，易被其他症状掩盖，不易察觉。当患者主诉出现明显异常时，吞咽障碍已发展至中重度，一般在出现MS症状10～11 年后。PD吞咽障碍患者的生理结构无异常，属于功能性(神经性)吞咽障碍，吞咽各个分期均可出现。虽各期吞咽障碍机制不同，但彼此影响，通常混合出现，个体症状存在较大差异。各期共同特点是运动模式异常和协调性降低[5]。舌肌运动异常在口腔期吞咽障碍十分突出，其原理为口咽肌张力增加，吞咽启动困难，咀嚼幅度减小、吞咽速度减慢，表现为流涎、咀嚼困难、食物残留等。咽期时存在吞咽反射迟钝，吞咽肌群不协调，喉腔闭合异常，会厌软骨反折范围缩小等问题，表现为吞咽动作后呛咳、进食后气促喘息、突发性呼吸困难，严重者可出现发绀。食管期存在环咽肌松弛障碍，食管有效蠕动减弱、食管反流和食管下括约肌开放延迟等，表现为进食过程中有喉咙异物感、胸口堵塞感。除上述症状外，吞咽障碍还可因咀嚼和吞咽问题导致食欲下降；因进餐时间过长感到疲劳，导致食物摄入量减少最终引起营养不良；因反复呛咳而拒绝稀薄液体导致液体摄入不足；误吸引起的肺部感染、呼吸衰竭等一系列临床并发症。其中吸入性肺炎是导致患者入院及死亡的常见原因。另外，PD患者因吞咽障碍带来的社交障碍出现相应心理问题[6]。患者可能减少聚餐约会等活动，引起焦虑、抑郁以及自尊心丧失，甚至出现自我形象紊乱和社会角色功能负面变化，极大程度降低了患者幸福感及生活质量。

2 吞咽障碍的评定方法

2.1自我识别 PD患者吞咽障碍初期，吞咽障碍的亚临床症状常通过患者自主意识行为代偿，如小口进食、喜食少渣食物、有意识的控制吞咽速度，因极少产生严重后果而被忽视，从而对吞咽障碍认识不足、关注度不够。吞咽障碍患者多在症状明显、自身无法代偿、出现临床并发症的中晚期进行就医，但此时吞咽障碍与并发症已对药物治疗产生不利影响。

2.2问卷筛查 目前临床中有2项针对PD吞咽障碍患者的特异性测试[16]，分别是吞咽障碍问卷(the swallowing disturbance questionnaire，SDQ)和慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试(Mumich dysphagia tesr parkinson's disease，MDT-PD)。非运动症状问卷(non motor symptoms questionnaire,NMSQ)不是针对吞咽困难的专用量表，仅有一个吞咽障碍问题，可以提示存在吞咽障碍，不能判断吞咽障碍的严重程度，对PD吞咽障碍判断率较低，故仅用于症状筛查。统一PD评定量表(unified parkinson's disease rating scale，UPDRS)同样存在上述的问题。综上本文仅对SDQ与MDT-PD进行概述。

2.2.1SDQ 此问卷是在自身视角对吞咽功能的进行主观评价，用于筛查PD患者早期吞咽障碍症状并评估PD患者的误吸风险，敏感度80.5%、特异度为81.3%[17]，该问卷得到了运动障碍协会的认定与推荐。问卷包含5个口腔期与10个咽期吞咽障碍的常见症状，共15题。问卷1～14题患者根据主观感觉对吞咽障碍严重程度进行评分，范围0～3分,无吞咽障碍为0分,严重吞咽障碍为3分；第15题按“是”或“否”打分,“是”计2.5分,“否”计0.5分。问卷总分为44.5分，分数高低与吞咽障碍严重程度呈正相关。对于无法区分口期与咽期的吞咽障碍,以12.5分作为阳性标准，分数越高，吞咽障碍程度越重。

2.2.2MDT-PD 此问卷由胡美娇[18]进行汉化，中文版量表Cronbach′s α系数为0.870，4个维度的Cronbach′s α系数均在0.706～0.898。该量表可以通过食物或液体摄入情况、口咽期症状、吞咽障碍对生活的影响、吞咽相关问题这4个维度评估患者的营养状况和口咽吞咽障碍，共26个条目，每题分值0～3分，满分78分，分值与吞咽障碍程度呈正比。

2.3临床检查 吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSS) (又名改良吞钡检查)和内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)被认为是评价吞咽障碍的金标准[19]。(1)VFSS：是建立在X线穿透成像原理基础上的一种检查手段。检查中要求患者服用不同稠度的钡混合吞剂，可直接观察吞咽的各个时期的实时影像。VFSS可准确评估各时期吞咽通过时间、食物或液体的残留、反流、误吸量等。该检查将误吸的判断分为1～8分,评分越高表示吞咽功能越差。因X线对身体存在辐射，不宜反复多次进行，且严重吞咽障碍的患者禁用。(2)FEES:这一概念最先由Langmore于1988年提出，检查时患者取半卧位或坐位，经表面麻醉后处理后，经一侧鼻腔将纤维内视镜送抵咽喉部位，可直接观察到吞咽相关器官的解剖结构有无病理改变，是否存在分泌物、残留物。吞咽前后可观察是否存在分泌物溢出、喉渗入、呛咳、误吸等。与VFSS相比，直观性强、敏感度高、预测准确，一致性好，有时可替代VFSS作为参考，缺点是吞咽时部分视野被遮挡，无法全面观察食团的基本运动情况。

3 风险识别

3.1年龄和衰弱因素 相较于青年人，老年人吞咽功能出现不同水平的减退，其与年龄增长及衰弱程度呈现正向相关关系,对患者的生活产生一定影响。当人体衰老后，各组织器官出现退行性改变，味觉下降、唾液量减少、牙齿不全或缺损、吞咽肌群肌力异常、大脑代偿能力减弱等原因都是影响吞咽功能的关键因素。有研究[7]发现，衰弱(前)期与健康状态2种情况的吞咽障碍发生率有巨大差异，但老年生理性退化与自然衰弱现象对PD患者吞咽障碍的早期识别产生较大干扰，故需仔细分辨。

3.2食物种类及进餐习惯 食物的性状、体积的大小、饮食模式会对患者的吞咽功能产生影响。食物性状为黏稠液体时，吞咽过程减慢，能够达到降低误吸及吸入性肺炎的发生率。吞咽速度及走向受吞咽体位的影响,适宜的吞咽体位可提升吞咽安全性，同时对呼吸道起保护作用。蒋慧娇等[8]发现不同饮食模式对PD的症状产生不同影响，其中西方饮食会推动PD病程的进展，而生酮饮食则在改善帕金森患者NMS症状的效果显著。

3.3疾病因素 老年群体因神经系统疾病出现吞咽障碍的情况最常见。脑卒中后27%～64%患者出现吞咽障碍[9]，是卒中后常见的并发症。吞咽障碍在阿尔茨海默病(alzheimer's disease，AD)患者中也普遍存在，可影响84%的AD患者[10]。PD患者吞咽障碍发生率可达80%以上，且PD患者发生吞咽障碍的风险是健康人群的3倍。头颈肿瘤[11]、颅脑外伤[12]及严重精神疾病同样会导致吞咽障碍，但不及上述3种疾病发生率高。

3.4治疗性因素

3.4.1药物影响 现今大部分老年患者均有一种及以上的基础疾病，需同时服用不同种类药物进行治疗,其中不乏阿片类药物、抗精神失常药物、抗组胺药、抗胆碱能药，以上药物均可能对PD患者吞咽功能产生负面影响。

3.4.2器械治疗或手术 Oliveira的研究[13]说明，长时间气囊压迫、机械通气、气管插管、气管切开及头颈部手术或放疗都会对患者的口腔、咽和喉部产生负面影响，导致吞咽障碍。

3.5照护因素 照护质量在PD吞咽障碍康复过程中起到决定性作用。徐萍等[14]以PD患者主要照护者为对象进行研究，发现由于社会环境影响，大多数PD患者由亲属进行居家护理，多数照顾者工作繁忙，关注点局限于完成一般生活护理，并未对情感方面与护理质量进行关注。患者因影响照护者正常生活而产生愧疚心理，通过加快进餐速度或拒绝进食的方式减少照护时长，从而导致吞咽障碍的进展加快。当患者症状加重时，家庭照护者由于负担过重而选择将患者送入相应护理机构。但周玉兰等[15]却发现，纵使是三甲医院的护理人员也依旧缺乏PD吞咽障碍照护的相关知识，这极大程度上降低了康复质量，延缓患者康复进程。

4 康复护理措施

4.1饮食护理 PD吞咽障碍患者饮食护理主要包括口腔清洁、进餐姿势的调整、食物的选择、进食速度的控制4方面。根据患者具体病情调节进餐时体位，有研究表明[20]卧床患者进餐时应将床头抬高一定角度，这样能够减少口腔食物残留，降低误吸发生率。而坐位进餐的患者则应在进餐后15min内应避免可以引起反流的平卧位或大弯腰动作。食物的选择上以不易变形的糊状食物为宜(如稠粥、鸡蛋糕)，食物不宜过稀，避免边吃边喝，饮水或漱口时指导患者低头。因个体差异，患者每口进食量不同，确定适宜一口量后固定餐具用餐，每口进食量过多会导致咀嚼不充分、咀嚼困难、食物外溢或咽部食物残留甚至误咽；每口进食量过少会因为刺激强度不足无法引起吞咽反射。食物完全吞咽后再吃下一口，避免食物重叠放入口中。每次用餐前后进行口腔清洁和排痰,防止分泌物或食物残渣误吸而出现肺部感染。

4.2药物治疗 多巴胺能药物作为PD患者的一线治疗药物，有文献[21]证明其在治疗PD、改善MS症状、提高患者生活质量及存活率中作用显著，但其对吞咽障碍的治疗效果尚存争议。James[22]从PD患者误吸死亡率、调节药物剂量的表现、相关试验及检查结果等方面进行阐述，各项数据均可证明左旋多巴对吞咽困难起积极作用。但也学者研究[23]表明，PD患者经左旋多巴治疗后，VFSS、FESS等检查结果并无明显改变，因此仍缺少使用左旋多巴治疗PD患者吞咽障碍治疗有效性的充分证据。长期来看，左旋多巴改善了患者的MS症状，从而在一定程度上通过代偿改变吞咽动作，进食能力得到提升，降低了误吸的风险，对患者社会功能同样有积极的影响。

4.3呼吸训练 吞咽过程由呼吸、吞咽运动相互配合完成，二者联系密切。健康状态下呼吸吞咽模式为呼气-吞咽-呼气，而PD患者多为吸气-吞咽-吸气。异常的呼吸吞咽模式是PD患者发生误吸的重要因素。唐佳等[24]认为呼吸肌力训练(expiratory muscle strength training，EMST)可以加强呼吸肌功能、协调膈肌与腹肌运动，提升肺活量，增加有效咳嗽将误吸物质从气道中清除，减少吞因咽障碍引起的的误吸与喉渗漏。Troche等[25]的研究中最重要和最相关的发现是患者经过4周EMST训练后吞咽功能的显著改善且具有长期效果，EMST训练结束后至少8周内仍有持续的训练效应。其结论支持了EMST训练在PD吞咽治疗领域的有效性。

4.4刺激治疗 脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)可以显著减少NMS症状,又不形成脑相应区域功能的永久性破坏，具有良好应用前景。常用的DBS靶点包括丘脑下核(subthal amic nucleus，STN)和苍白球内核(globu pallidus interna，GPi)。虽然有研究[26]称STN对吞咽功能的影响优于GPi，但尚无研究直接比较STN与GPi对吞咽功能的影响。也有研究[27]显示，暂时没有支撑DBS治疗对吞咽困难症状有影响的证据。关于DBS治疗吞咽困难的效果仍需进行大量研究探究。重复经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，rTMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是通过线圈传递磁场或经颅直流电刺激大脑特定区域的技术，作为非创伤性脑刺激治疗逐渐引起学者广泛关注，这种神经调节方法被认为对语言和吞咽功能均有积极作用[28]。临床应用前景广阔，但临床相关研究试验数量不足，验证结论不够充分。

4.5心理指导 PD吞咽障碍患者常因无法完成正常吞咽动作，出现焦虑、自尊心受挫、自我评价低、偏执、拒绝帮助与合作等特性[29]。因此，照护者应早期应用专业知识帮助患者了解疾病，多与患者进行沟通，安慰并鼓励患者配合治疗与护理工作。因吞咽障碍患者可能伴随不同程度的语言障碍，故与患者交流时应注意语调语速，使患者在精神上感受到尊重与关爱。待患者正确认识疾病，接受自身情况后，极易对照护者产生情感上的过度依赖，为避免这种情况，可指导患者通过微信群或聚会的形式与病友进行交流，加强患者的社会支持。

5 结论与展望

吞咽功能障碍在PD患者中普遍存在，其表现及并发症在一定程度上对患者本身、照护者及社会都造成了负担。早期筛查评估、及时干预处置、预防相关并发症是治疗的关键环节。目前PD吞咽障碍相关症状尚未引起患者本人、照护者、医务人员的足够关注，诊断率较低。面对这类患者，临床暂时没有制定统一的针对性诊疗方案。本文将PD患者吞咽障碍的风险因素、评定方法、康复护理措施进行综述，目的是为了增强患者吞咽障碍相关意识，重视吞咽障碍识别，提高吞咽障碍处理能力并精准控制吞咽危险因素。为改进PD患者护理质量,规范PD患者吞咽障碍护理实践，培养专业化的高级实践护士提供理论依据。