ICU医护人员实施肠内营养阻碍及促进因素的质性研究

陈蕾 迟园园 晋雪 王国州 赵静

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

ICU患者由于病情较严重且复杂，许多危重症患者尤其是行机械通气的患者需要通过肠内营养(enteral nutrition,EN)途径补充营养。研究[1-3]表明，EN支持可以缩短危重症患者机械通气时间，调节机体免疫功能及降低死亡风险。欧洲肠外EN学会(ESPEN)危重患者营养支持治疗指南[4]中强调，对于接受EN支持治疗的危重患者建议持续输注，不应随意中断。然而，在临床实施过程中，由于诸多因素如患者胃肠道不耐受、医护人员人为因素等所致EN实施频繁受到阻碍[5]，均可导致患者未能得到足够的营养支持。ICU医护作为EN治疗方案的制定者和实施者，在危重症患者营养支持过程中起关键作用[6]。近几年国内虽有调查研究[7-8]分析了ICU护士实施EN支持现状，但均未深入探讨其在实施EN过程中阻碍情况频发的缘由，提及医生的则更少。相比量性研究而言，质性研究更能重视意义产生的背景，描述和促进对某些人类经验或经历的理解以及现象间的相关性[9]。因此，本研究采用现象学质性研究方法，从ICU医护角度探讨肠内营养期间存在的阻碍与促进因素，为促进EN规范化实施、指导开展相关课程培训、改善EN实施效果提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，于2021年11-12月选取天津市某三级甲等医院ICU护士和医生为研究对象。纳入标准：(1)获得护士/医师执业资格证并注册。(2)有1年及以上ICU工作经验。(3)自愿接受本项调查研究。排除标准：(1)进修护士或医生。(2)病事假期间护士或医生。本研究通过单位伦理委员会的伦理批准。访谈样本量以受访者资料信息被分析后不再有新的主题或想法产生为资料饱和。最终本研究访谈14名ICU护士(13名女性，1名男性)和7名医生(4名男性，3名女性)；年龄25～39，平均年龄(32.36±0.29)岁；ICU工作年限2～15年，平均工作年限(9.42±0.34)年。依次编号为N1，N2，N3……N21。医护人员一般资料，见表1。

表1 医护人员一般资料(n=21)

1.2方法

1.2.1资料收集 本研究以现象学研究方法为指导，以半结构式、面对面深入访谈的方式由统一经过培训的研究人员收集资料。研究者根据研究目的和查阅相关文献初步制定访谈提纲，在征求专家意见、对3名研究对象进行预访谈的基础上，组织小组内讨论对访谈提纲进行修改，最终确定访谈提纲为：(1)在实施EN过程中遇到过哪些问题？(2)你认为出现问题的原因(除患者自身原因之外)是什么？(3)什么样的措施能够帮助你解决以上问题？(4)哪些因素会帮助你顺利实施EN？

访谈前讲解本次研究目的及意义，告知患者访谈过程中可以随时终止并退出，受访者以“字母+序号”的方式编号，以代替真实姓名。研究资料遵循保密原则，仅作研究之用。在征得访谈者同意后，对访谈全过程进行录音，访谈时间为20～30 min。访谈由接受过质性研究方法学培训、本科学历、重症监护科5年及以上临床工作经验的护士实施，由另1名接受过本研究相关培训、工作2年的临床护士进行录音和现场记录。访谈前与访谈者确定访谈时间，访谈地点选择在私密性较好的会议室，保证环境安静，空间宽敞，不受打扰。访谈过程中，根据访谈提纲与受访者的情况灵活调整访谈提纲的顺序，访谈者仔细倾听，运用适当的引导方法鼓励参与者根据提纲自由发言，挖掘受访者深度内心感受并注意观察其表情、肢体语言及情绪变化。

1.2.2资料分析与整理 访谈结束后24 h内对录音进行整理，并转化为文字。转录时反复聆听录音并对录音资料进行分析，由2名研究者采用Colaizzi现象学资料分析法对资料进行分析[10]。详细阅读访谈记录并对有重要意义的陈述语句进行摘录、编码，将反复出现的有意义的观点归纳和提炼意义并寻找意义的共同概念或特征，形成主题或范畴，找出资料之间的联系并将结果返回受访者求证内容真实性。

1.2.3质量控制 (1)访谈前，访谈者进行质性访谈相关知识系统学习，并对访谈方式和技巧进行培训。(2)访谈中，由1名熟练掌握质性研究方法的副教授对访谈过程和结果进行监督，及时对访谈内容进行补充和修正。(3)访谈结束后由2名熟练掌握质性访谈的护士对录音结果进行文字转录，并将研究结果反馈给受访者，与受访者进行确认，以保证研究结果真实反映受访者体验。

2 结果

2.1主题一：阻碍因素

2.1.1医生重视程度与执行力不对等 7位受访医生均表示肿瘤患者机体往往处于应激和高消耗、高代谢的状态，导致营养状况迅速下降，在患者无法正常进食的情况下，EN是其营养支持的最重要方式，均认可EN对患者的重要性，但在临床实际工作中，由于ICU患者病情复杂且危重，相比循环、呼吸等可危及患者生命的重要问题，EN支持往往不会成为医生需优先解决的问题。N17：“对于ICU患者来说，营养问题当然很重要，但是其待解决的程度却远远低于其呼吸、循环、镇静镇痛等问题，相比这些急需解决的问题来说，营养问题肯定不是需要优先解决的。”N19:“人体自身有营养储备，早一会儿或稍晚给予EN对患者影响不大。”N20：“营养对肿瘤重症患者的重要性毋庸置疑，但临床存在肠外营养过度使用的情况，我认为即使患者开展不了EN还有肠外营养作为补充，同样可以给患者进行营养支持。”

2.1.2缺乏评估工具，医护人员评估不足 受访者中医护双方都提出肿瘤重症患者普遍存在营养风险的问题，但统营养评估量表无法进行细致的营养风险分级，目前临床仍缺乏适用于肿瘤重症患者的营养风险和受耐性等评估工具。N7：“对于肿瘤患者来说，目前的营养风险评估量表针对性较差，其评估结果的指导意义也不大，所以很多护士评估的依从性不足。”N14：“现有的评估量表不是针对肿瘤患者的，所以评估意义不大。”N19：“目前临床应用的评估表医生也在用，但是很多时候不能很好的体现个体差异，还需要我们再做进一步的营养评估。”

2.1.3营养制剂种类受限 大部分受访者提到营养液种类受限也对EN的实施效果产生了影响。N14：“我们现在用的EN制剂种类就1种，营养方案的个体化并不明显。”N6:“我们会收治一些糖尿病或肝肾功能不全的患者，但是我们并没有针对这些患者的专用型营养液。”N19:“由于一些客观因素，目前医院可使用的营养液的种类仅1种，使得患者的营养方案受限，如果有更适合患者的营养液，那效果肯定会更好。”N16:“比如对于糖尿病患者，普通高热量、整蛋白型的EN制剂会进一步加重血糖波动幅度，使其术后的血糖更加难以控制，所以临床更需要专用型的营养制剂。”

2.1.4缺乏多学科支持 在实施EN的过程中，多学科的参与与协作会直接影响患者的喂养效果。N6：“如果有营养师参与到EN实施的整个过程中，从评估到营养方案的制订，再到效果的评价等，我想这对ICU患者来说应该是个巨大的福音。”N16：“当然希望有营养师参与进来，与我们共同制定营养方案。”

2.2主题二：促进因素

2.2.1重视EN实施意义 受访者均认为肠内喂养对于患者来说至关重要，尤其是对于肿瘤重症患者。N4：“对于重症患者来说，营养是整个治疗环节中非常重要的一部分，只有重视它，才能在工作中更多的关注它。”N9：“有了EN的相关理论知识，并知晓它的重要性，同时我们还要在工作中去落实相关的流程和规定，这样才会对我们实施EN的这些工作起到很好的促进作用。”N21：“我们都知道尽早开展EN对患者来说意义重大，这是每一名ICU医生应熟知并且需要熟练掌握的专业技能。”

2.2.2医护双方期望获得对方的辅助与支持 4名受访医生表示ICU护士在患者治疗过程中起着举足轻重的作用，但为了能使ICU 患者获得更好的临床结局，希望能够获得护士更多的辅助和支持。N15:“在EN治疗过程中，如果护士能在ICU患者早期运动这方面有更多的参与，真正使ICU患者动起来，患者会对EN的耐受性更好。”N18:“作为病情观察的第一人，如果护士能非常及时、敏捷的捕捉到患者对EN的不耐受，并给予医生精准的反馈，这对营养的顺利实施也很重要。”主导-从属关系仍然是目前医护现存的工作模式，但医护双方对“医护间应该进行合作决策”的认知是一致的。N6：“遇到问题时，我也会寻求帮助，但来自医生的帮助还是非常重要的，能让我做到知其然以及知其所以然。”N10：“医生的床旁讲解能让我在很短的时间内明白患者出现问题的原因，对我的工作将是莫大的帮助，医护合作应该就是这样吧。”

2.2.3期望获得更多营养支持相关培训 受访者均表示希望获得EN相关知识培训，N2：“EN对于ICU病人来说是非常重要的部分，提高和掌握相关EN方面的知识很有必要。”N5：“特别是对于我们年轻护士，不懂的地方太多，导致在平时工作中就不太敢去做。”N6：“培训对我们很有必要，ICU的工作需要掌握很多知识，自己学找不到重点，不知道该了解什么。”N21：“接受培训会在原有的基础上进一步提高自己，对减少并发症会有很大帮助。”

3 讨论

3.1加强医护合作，优化EN启动 有研究[11-12]显示，良好的医护合作可以提高治疗的有效性，降低患者疾病并发症、病死率等，但在临床工作中，医护之间“决定-执行”仍是其主要的工作合作模式，这使得医护之间就患者EN的问题无法进行有效的沟通和交流。本次访谈中，大部分护士表示在患者营养支持方案的制定和计划中她们期望获得更多来自医生的信息分享，以获得更多的参与决策权，但医生却往往表现出对护士专业技能的怀疑，其认为护士没有必要参与到医疗决策中。但有研究[13]表明，由护士驱动的EN流程在ICU患者耐受性等方面是安全有效的。在医护合作模式下，可以对患者实施更加精准的综合评估，进而形成更加规范的营养管理流程，从而提高营养支持的效果和质量。

3.2加强理论培训，助力EN实施效果 ICU护士EN相关知识缺乏成为危重症患者EN喂养障碍的重要因素。护士作为EN治疗的实施者和观察者，在营养支持过程中起到重要作用，如何规范护士的EN行为，提高护理人员的EN知识水平是保障 ICU患者安全、顺利实施EN治疗的关键[14]。匮乏的营养相关知识储备和欠熟练的临床技能会延缓EN的开展时间，增加EN中断的频次，影响EN的治疗进程。这时需要护士做到正确的评估和判断，处理及时不仅能保证患者的安全，也能大大降低人为因素导致的EN中断发生率。本次访谈过程中，部分受访者由于年资、学历等原因，可能仅仅关注到了已经出现的护理问题，而缺乏对EN实施效果的预判能力，不了解营养支持的重要意义，从而导致患者喂养不足。有研究[15-16]表明，护理人员的EN支持行为与营养认知呈正相关，对其进行营养支持相关理论和技能培训后，理论知识、业务水平和科研等能力均有很大提高。因此，开展分阶段、划重点的EN专业知识及操作培训，使护士了解并掌握相关知识与置管技巧，使置管难度较大的重症患者顺利获得喂养途径，对护士形成EN相关认知性具有重要意义。同时，建议形成一套规范化营养评估和处理流程，定期组织科室培训和督导，对在EN支持过程中遇到的喂养阻碍做到早发现、早评估、早处理。

3.3开展多学科协作，改善EN实施流程 ESPEN指南[4]建议营养支持小组应包括医生、营养师和护士，促进多学科合作，以保证营养支持治疗的顺利实施。本研究访谈结果发现半数以上受访者希望并认为ICU应配备专业营养师且应参与到患者的整个营养支持治疗过程，开展ICU患者EN的多学科协作已成为今后发展趋势，这与Huang等[17]的研究结果一致。研究[18]表明，营养师、医生及护士共同决定患者喂养方式及喂养量，明确患者EN喂养目标，护士将喂养情况反馈给医生及营养师，共同讨论下一步方案并取得良好效果。另有研究[19-20]表明，营养支持联合早期肺康复、早期活动是安全可行的，可提高患者EN的耐受性，使其更快地达到目标喂养量。ICU缺乏专业的营养专家指导，EN制剂单一，营养支持方案设计及选择可能考虑不周所导致的相关并发症是中断或延迟患者实施EN的重要因素。因此，我们应积极开展多学科协作EN支持模式，将各专业的知识技术优势结合，对ICU患者病情进行更加全面且准确的评估，实施针对性的个体化EN方案。

目前EN支持治疗已成为危重症患者营养支持首选的治疗手段，但临床实施仍存在一定的阻碍，其中由于ICU医护人员本身所造成的阻碍因素不容小觑。在今后研究与实践中应通过加强医护合作优化EN启动，加强医护理论培训，以期获得更好的EN实施效果，开展多学科协作，改善EN实施流程等措施以减少重症患者EN的喂养中断，提升喂养效果，促进患者早日康复。