NICU医疗器械相关压力性损伤的现状及干预措施的研究进展

秦光雅 乔远静 李丹丹 夏玉雪 王旭 梁文娜 冯梦轩

(山东中医药大学护理学院，山东 济南 250355)

压力性损伤(pressure injury，PI)的概念来源于2016年美国压疮咨询委员会对压疮的重新定义，是指由于长时间的压力或剪切力作用造成皮肤和(或)潜在皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与设备接触处[1]。医疗器械相关压力性损伤(medical device-related pressure injuries，MDRPI)是临床常见的压力性损伤，是由于诊断和治疗中使用1种或多种医疗器械所导致的局部压力性损伤，通常损伤部位的形状与器械形状完全一致[2]。新生儿因皮肤薄弱、身体活动受限、营养不良、灌注不足等原因相较于成年人更容易发生MDRPI[3]，而新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)作为早产儿、危重症患儿以及心脏疾病患儿等多种重症患儿的聚集场所，发生MDRPI的风险性进一步提升。在关于NICU的一项研究[4]报告中指出，患儿使用医疗设备发生压力性损伤的概率高达50%～90%。新生儿发生MDRPI后不仅会降低患儿的舒适度，延长住院时间，还会增加治疗、护理难度及家庭经济负担，甚至可能引发严重并发症而导致新生儿死亡[5]。因此，正确识别患儿发生MDRPI的风险因素、加强新生儿的整体评估以及采取有效的干预措施显得尤为重要。本文旨在对NICU患儿发生MDRPI的好发部位、风险因素、评估工具、预防策略等方面进行综述，以期为NICU预防MDRPI提供理论参考和经验借鉴。

1 NICU中MDRPI的好发部位及损伤程度

MDRPI与传统压力性损伤有所不同，是指在诊断和治疗时使用医疗器械所引起的压力性损伤，通常好发于脂肪薄弱处[4]。García-Molina等[6]对NICU患儿MDRPI的发生率进行了一项前瞻性研究，结果显示MDRPI的总发生率为84.1%，好发部位为鼻部，其次是下肢，以1期损伤为主。Visscher等[7]对741例新生儿进行调查，发现MDRPI的总发生率为79.6%，以2期和3期损伤为主，其中鼻皮肤损伤占42.5%，主要是由于新生儿长时间使用持续气道正压通气所致。王楠等[8]所调查的53例患儿中，共有20例患儿发生MDRPI，其发生部位依次是枕部、鼻翼部、下颌、骶骨、面颊等，以1期和2期损伤为主。综上，NICU患儿MDRPI的发生部位和损伤程度与使用的医疗器械压迫的部位和时长密切相关，导致患儿发生MDRPI的主要原因是由于无创机械通气设备、血氧饱和度传感器、颈托、胃管以及制动装置的使用所引起的。因此，医护人员应根据患儿救治过程中所使用的医疗器械进行针对性的预防。

2 NICU中发生MDRPI的风险因素

2.1新生儿自身因素 NICU多为病情危重的足月儿或早产儿，常合并多种并发症，严重时可导致新生儿发生缺氧、呼吸困难、昏迷甚至是死亡。研究[9]发现，若患儿自身存在缺氧、循环障碍、营养失调、活动受限及应用血管活性药物等情况时，使用医疗器械后发生MDRPI的风险会增高。Wille等[10]对使用血管升压药物和未用药的患者进行了一项前瞻性研究，发现临床治疗中使用血管升压药物发生皮肤损伤的风险更大。另外，新生儿因活动受限且不能自主改变体位，无法用语言表达器械压迫身体的不适感受，相较于成年人发生MDRPI的可能性更大[11]。此外，营养失调可导致身体皮下脂肪减少，肌肉萎缩，发生负氮平衡，当患儿使用医疗器械进行治疗时，局部皮肤因失去肌肉和脂肪的保护与器械接触更容易发生循环血液障碍，从而导致MDRPI的发生[12]。

2.2器械因素 NICU患儿频繁使用医疗器械进行病情监测和治疗是患儿发生MDRPI的根本因素，器械的类型、特点、数量以及放置时间过长等都会增加MDRPI的发生风险。Newnam等[13]研究表明，患儿使用医疗器械的时间>3 d，发生皮肤损伤的风险越大，且持续气道正压通气>5 d是导致患儿发生MDRPI的高危风险因素。Fischer等[14]研究发现新生儿体重偏低、持续气道正压通气时间延长以及NICU住院时间>14 d是发生MDRPI的风险因素。医疗器械的材质也是导致MDRPI发生的高危风险因素，材质较硬、弹性较差以及活动度小的器械在使用时更容易产生垂直压力或摩擦力，导致患儿的皮肤角质层受损，增加MDRPI的风险。Black等[11]指出，每增加1种医疗器械，患儿发生MDRPI的风险将增加2.4倍，提示发生MDRPI的风险与医疗器械的种类和数量相关。

2.3护理人员自身因素 护士在使用医疗器械中的过程中缺乏正确的认知，如器械固定不当、未进行皮肤评估及皮肤清洁、未按时移除医疗设备以及在出现皮肤损伤时未进行记录和交接班等均是造成患儿发生MDRPI的重要原因[11,15]。赵慧等[16]研究发现，护理人员缺乏足够的责任心和防范意识都容易导致护理操作不当，从而增加患儿发生MDRPI的风险。此外，有研究证实医护团队之间缺乏对患儿病情的沟通也是造成MDRPI的重要因素[17]。NICU患儿由于自身状况不佳，常使用多种医疗器械以进行生命支持或治疗，但护士不了解新型配件或敷料的应用以及改良导管的固定方式，欠缺其有效评估的知识和护理文书记录都将增加患儿MDRPI的发生风险。

3 NICU患儿风险评估量表的应用

3.1普适性风险评估量表

3.1.1Braden-Q风险评估量表 Braden-Q风险评估量表是在成人版Braden量表的基础上发展而来，适用于21 d～8岁的儿童[18]。该量表包含移动性、活动度、感知觉、营养、潮湿、摩擦力/剪切力、组织灌注和氧合7个条目，每条目1～4分，总分为7～28分，得分越低，发生PI的风险越大。李环等[19]应用该量表预测NICU患儿发生MDRPI时发现，当最佳界值为18分时，其灵敏度和特异性为81.8%和55%，阳性预测值和阴性预测值为12.8%和95.5%，展示了较高的预测能力，但该量表缺乏对医疗器械的具体评估，在评估患儿发生PI的风险时具有一定的局限性。姜春等[20]也应用此量表预测NICU患儿发生PI的风险，发现总体预测效果不佳，但剪切力/摩擦力、营养、组织灌注和氧合的3个条目曲线下面积为0.501、0.550、0.557，显示了较高的预测效果。

3.1.2新生儿皮肤风险评估量表(neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) NSRAS量表是在Braden量表的基础上由Huffines提出，是目前国外新生儿最常应用的压力性风险评估量表之一[21]。该量表包含一般生理状况、精神状态、移动、活动、营养和潮湿6个条目，各条目分值为1～4分，总分6～24分，得分越高，发生PI的风险越大。汪丽萍等[22]应用此量表使危重症新生儿PI的发生率从15%降至3.8%，在NICU中取得了显著的效果。Gray等[23]发现，当量表评分为5分时其敏感度和特异性为83%和81%，阳性预测值和阴性预测值为50%和95%，提示该量表对新生儿PI有较高的预测能力。

3.1.3儿童压疮风险评估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment，GS) GS量表是由Willock根据患儿数据进行统计分析后编制而来，适用于1d～18岁的患儿[24]。该表是首个纳入医疗器械的评估量表，包含活动度、仪器设备/物品/硬表面压迫或摩擦皮肤、严重贫血、持续高热、灌注不良、营养失调、低蛋白血症、体重过低、尿失禁共9个条目，总分为0～42分。当临界值为10分时，其敏感度和特异性为100%和50.2%，当临界值为15分时，其敏感度和特异性为98.4%和67.4%。Willock等[25]进行应用后发现该量表在预测新生儿发生PI时具有较高的评估效能。江薇薇等[26]研究发现，该量表评估重症患儿发生PI的最佳截断值为13.46分时，其敏感度和特异性为91.3%和72.6%，展示了较高的特异性。但目前国内较少应用此量表进行预测患儿PI的风险能力，未来需进一步开展临床实证研究。

上述量表虽可以有效预测新生儿发生PI的风险，但量表内容均缺乏对医疗器械的数量、种类以及对皮肤保护的评估，不能充分预测新生儿发生MDRPI的风险，应在此基础上进行研究与完善，进一步探索适合我国新生儿的评估工具。

3.2特异性风险评估量表Braden-QD量表 2018年，Curley等[27]将Braden-Q量表的条目进行了修订和调整，在新增医疗器械应用情况评估的基础上形成了Braden-QD量表，适用于早产儿和年龄至21岁的患者。该量表分为3个维度，共包含7个条目，包括移动度、感知觉、摩擦力/剪切力、营养、组织灌注和氧合、医疗器械数量、器械重置/皮肤保护。各条目分值为0～2分，医疗器械最高得分为8分，量表总分为0～20分，分值越高，表明患儿发生MDRPI的风险越大，当13分为最佳界值时，其敏感度和特异性为86%和59%，曲线下面积为0.72，表明此量表可以有效预测可能发生MDRPI的患儿。为便于我国临床评估和预测NICU患儿发生MDRPI的风险，吴光英等[28]将Braden-QD量表进行汉化，形成了中文版Braden-QD量表，分析其对新生儿MDRPI的预测效果。该量表Cronbach′s α系数为0.760，内容效度为1，展示了较高的信效度，可靠性较高，且最佳临界值>12分时，其灵敏度和特异性为69.23%和98.64%，阳性预测值和阴性预测值为81.8%和97.3%，提示该量表对NICU患儿发生MDRPI具有较高的预测能力。目前，该量表可弥补现有新生儿MDRPI风险评估工具的不足，能够有效预测新生儿发生MDRPI的风险，为临床医务人员早期识别患儿发生MDRPI高危风险因素和护理干预的过程中提供参考和借鉴。尽管该量表纳入了医疗器械的评估，但在国内未进行广泛应用，仍需未来在临床试验中进行大样本研究，进一步验证其科学性和可行性。

4 新生儿MDRPI的预防策略

4.1加强患儿MDRPI的整体评估 2019版《压疮/PI的预防和治疗：临床实践指南》[29]建议，在使用医疗设备时应重点评估患儿是否存在身体移动和活动受限、承受摩擦力和剪切力大小、水肿、皮肤湿度等风险因素。护士应对新生儿的意识、营养、用药等情况进行全面评估，同时重点关注高危医疗器械，如氧气面罩、呼吸道通气正压装置、血氧饱和度探头的特点、类型、使用时间等。Newman等[13]研究发现单独连续使用鼻导管或氧气面罩进行吸氧会增加患儿发生MDRPI的风险，研究者建议新生儿可以使用鼻导管和氧气面罩进行交替氧疗，既可以减少单一使用鼻导管或氧气面罩的持续压力，又可以提高患儿的舒适度和安全性。因此，新生儿使用高风险医疗器械前，护士应全面评估患儿发生MDRPI的风险因素，严格控制患儿使用医疗器械的数量、放置部位、使用时间等，及早预防和处理，以降低新生儿发生MDRPI的风险。

4.2合理使用预防性减压敷料 国内外压疮预防指南[30]建议合理选择保护性敷料解除来自医疗设备的压力，可以有效预防MDRPI的发生。邓秋雯[31]研究发现，重症患儿应用呼吸机机械通气时选择水胶体敷料可有效预防患儿面部皮肤发生损伤，同时可改善患儿的动脉血气分析指标，确保患儿机械治疗顺利进行，提高治疗效果。Boyar[32]将聚氯乙烯泡沫屏障敷料置于患儿鼻部，可减少薄壁套管引入机械通气设备时患儿发生鼻部损伤的风险，有效防止患儿发生MDRPI后造成鼻小柱坏死。Yang等[33]的研究发现，与普通胶带相比，水活性敷料可有效预防正颌手术中鼻气管插管引起鼻翼压力性损伤，减少患儿鼻部发生MDRPI的风险。因此，合理选择保护性敷料可以有效预防新生儿发生MDRPI，但在选择时应考虑敷料的厚度、放置部位以及缓解压力的能力，同时还应避免在医疗器械下方放置过多的敷料，防止加重放置医疗器械处的压力。

4.3重视新生儿皮肤护理 《2014压疮预防与治疗指南》[34]指出，应每日定期检查使用器械下的局部皮肤有无潮湿，发红或破损。Natali[35]针对特定患者群体建立了“SSKIN”集束化管理模式，其中“SS”(surface and skin)指选择合适的支撑面进行压力再分布和皮肤检查；“K”(keeping moving)指减少压力，剪切力和摩擦力，鼓励活动；“I”(incontinence/moisture)指保持皮肤清洁干燥，选择合适的失禁产品；“N”(nutrition)指营养，确保最佳的食物和液体摄入。该模式规范了新生儿皮肤评估护理的正确方法，能够协助医护人员合理使用医疗器械、准确记录诊疗数据，降低了MDRPI的发生风险。张炳潮等[36]应用此模式对ICU患者进行了有效的护理，发现可以有效降低MDRPI的发生程度和发生率，提高患者满意度。因此，医护人员可应用集束化护理模式加强对患儿的整体评估，尤其是皮肤和黏膜的评估，对于潮湿的皮肤应用柔软纯棉毛巾仔细擦拭，必要时可涂用皮肤保护剂。此外，护士应定时检查器械放置部位的皮肤状态，每日至少2次，对于容易发生局部或全身水肿的患儿，检查频率应适当增加，以进一步减少器械对新生儿皮肤的损伤[37]，在临床治疗情况允许时应尽早移除医疗器械，减少患儿发生MDRPI的风险。

4.4提高护士认知水平 优质的护理服务是有效预防MDRPI发生与发展的前提。目前，NICU患儿发生MDRPI的原因与护士对MDRPI的认知不足、在临床护理中未形成风险防范意识有关。提示科室应定期对护士进行规范化培训，学习并掌握MDRPI的概念、分期、作用机制、临床特点、影响因素、干预措施及常规使用医疗器械的注意事项。护士为患儿选择合适的医疗器械时应遵循以下原则：应根据器械的功能选择材质柔软、韧性好、可塑性强的器械，放置在器械与皮肤交界处，避免由压力或剪切力造成的损伤，降低MDRPI的发生；确保器械型号佩戴得宜，防止皮肤受压过度；根据器械厂商的建议合理使用医疗器械，确保其安全性，防止器械脱落[34]。因此，管理者应定期对护理人员进行考核或医院定期开展MDRPI相关学术讲座，通过全面系统化学习，强化护士的理论、技能知识，以提高护士早期预防和识别MDRPI的能力，从整体上提升护士的认知水平，降低新生儿MDPRI的发病率。

4.5多学科团队合作 多学科团队合作对预防患儿发生MDRPI以及改善患儿预后是至关重要。研究[11,15,38]证实，在多学科团队合作模式不断更新进步中可以有效减少医疗器械相关压力性损伤的发生。Lawrence等[39]构建了跨专业团队，该团队由护士、医生、呼吸治疗师、NICU临床护理专家以及新生儿造口护理专家组成，团队在NICU中实施气泡持续正压通气护肤模式来防止潜在医疗设备相关压力性损伤的发生，其研究发现跨专业团队合作可以有效促进成员间的互动，加强沟通合作的能力，有效降低NICU患儿鼻压损伤的发生率。目前国内外多名学者虽构建了多学科团队合作模式来预防MDRPI的发生，但研究对象多为综合重症监护室和手术后的患者[40]，对新生儿群体构建多学科合作的模式较为缺乏。因此，医护人员在临床工作中应联合多学科团队合作，制定针对性预防和干预措施，以降低新生儿发生MDRPI的风险，提升护理质量。

综上所述，MDRPI在NICU的患儿中发病率较高，有效的风险评估、采取针对性的干预策略是保障患儿安全的重要手段。目前，国内外研究学者更致力于综合重症监护室发生MDRPI的流行病学和风险预测模型的研究，尚无针对NICU患儿MDRPI的专用风险评估工具和相关临床指南与护理规范，研究者应参考目前较成熟的风险评估工具，构建NICU专用风险评估量表和风险预测模型，并开展大样本、多中心的临床研究，以确保评估工具的可靠性和科学性。同时进一步探索和完善适合我国NICU患儿的干预措施和管理模式，以降低患儿发生MDRPI的风险，提升护理服务质量。