基于双重差分法模型分析中医特色护理对产后缺乳产妇的动态效果

周晓凤，屈芸胜，刘 超，李艳伟

衡水市中医医院，河北 053099

母乳喂养被世界卫生组织认可并推荐为所有婴儿的最佳喂养方式[1]。与配方奶喂养相比，母乳喂养对婴儿及其母亲的健康有益[2]。泌乳不足已成为母乳喂养的主要问题。除了先天性腺体组织不足外，早产、母亲生病、母婴分离、长时间停奶后再次哺乳、间接哺乳等都会出现母乳分泌不足的情况。此外，焦虑、疲劳和情绪压力也会导致产奶量不足。即使没有任何明显的病理原因，部分女性也可能出现泌乳不足[3]。相关研究发现，母婴身体接触、心理支持等护理干预可促进女性的乳汁分泌[4]，但由于一些未知原因，部分女性无法获得满意的结果。中医对于产后缺乳的干预具有独特的优势，穴位按摩[5]、耳穴埋豆[6]、针灸[7]和食疗等方法均有一定的效果，但对于治疗后缺乳的动态变化研究较少。本研究将中医特色护理用于产后缺乳产妇中，探讨护理前后母乳喂养情况、乳房疼痛程度、乳房充盈时间、泌乳初始时间、催乳素水平和泌乳量，并基于双重差分法（DID）模型分析中医特色护理对产后缺乳产妇动态效果的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—2022 年1 月在我院就诊的产后缺乳产妇198 人为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科疾病诊断标准》[8]中产后缺乳的诊断标准者；②符合《中药新药临床研究指导原则》[9]中气血两虚证，以乳汁稀薄甚至全无为主证，以倦怠乏力、面色无华为次证，舌淡苔白，脉细弱；③足月分娩，单胎妊娠者；④年龄20～40 岁；⑤新生儿出生后1 min Apgar 评分为8～10 分；⑥产妇产后愿意进行母乳喂养者；⑦产妇及家属签署知情同意书。排除标准：①合并孕产期严重并发症者；②乳腺发育不良或乳腺严重疾病者；③患有高血压、心脏病、糖尿病、神经系统疾病或传染病者；④意识障碍或精神疾病者。通过医院伦理委员会审查。采用完全随机分配的方法将研究对象分为对照组和观察组各99 人，两组产妇的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理方法 对照组产妇给予常规护理，首先由护理人员对产妇进行一对一母乳喂养健康宣教，确保产妇及家属可充分认识母乳喂养的重要性，提高产妇母乳喂养的积极性和主动性；其次由护理人员指导产妇正确哺乳，掌握哺乳的相关技巧，能够独立完成哺乳；最后护理人员与产妇进行良好的沟通，及时了解产妇的心理变化，进行适当干预。

1.2.2 观察组护理方法 观察组产妇在常规护理基础上给予中医特色护理。①乳房按摩：指导产妇取仰卧位，由专业人员对产妇的乳房及周围组织进行按摩，右乳逆时针按摩，左乳顺时针按摩，至局部微微发热，再以乳中穴为中心，沿乳根部向乳头推揉，对乳房进行适当挤压，以促进乳汁分泌。按摩强度以产妇感到乳房略有酸胀为宜，每分钟25～30 次，每日1 次。②穴位按摩：指导产妇取坐位，选取膻中、乳根、少泽、大椎、天宗、中府等穴位，每个穴位按摩10 min，每日3 次，增强乳房周围血液循环，疏通乳腺，促进乳汁分泌。③耳穴埋豆：选取内分泌、胸、乳等对应的耳穴，使用胶带固定王不留行籽于相应耳穴上，手指适当按压并均匀用力，以产妇有酸胀感为宜，得气后保持1～2 min，每日4 次或5 次。

1.3 观察指标 ①母乳喂养率：记录产妇母乳喂养情况，包括人工喂养、混合喂养和纯母乳喂养，母乳喂养率=（混合喂养+纯母乳喂养）/产妇总数×100%。②乳房疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评估产妇的乳房疼痛程度，总分为10 分，分数越高则表示乳房疼痛程度越严重。③乳房充盈时间：产妇首次感觉乳房充盈出现胀满感的时间距离新生儿出生的时间。④泌乳初始时间：指产妇首次乳汁流出的时间距离新生儿出生的时间。⑤催乳素水平：产前和产后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天清晨抽取哺乳前产妇的静脉血，采用酶联免疫吸附试验测定血清催乳素水平。⑥泌乳量：采用吸奶器吸乳，每天8～12 次，直到乳房排空为止，计算每次泌乳量的平均值（每次泌乳量=每次吸奶器吸出的乳汁量相加/吸奶次数）。

1.4 质量控制 严格执行纳入标准和排除标准，审查和修订研究方案，相关人员均需参加培训，以保证临床数据的准确性和完整性。数据统计采用双人双录入，对数据处理的每个阶段进行严格质量控制，确保数据准确。

1.5 统计学方法 采用Epidata 3.1 录入数据，采用Stata 15.0 统计软件对数据进行分析，服从正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、构成比(%)表示，进行χ2检验；等级资料进行秩和检验；多个时间点两组比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly 进行球形检验，不满足球形检验条件（P＜ 0.10），采用Greenhouse⁃Geisser 校正后结果；采用DID 法对产后缺乳产妇护理后的动态效果进行评价，设置虚拟变量Treat 和Time，其中，Treat=1 代表观察组产妇；Treat=0 代表对照组产妇；Time=0 表示护理前，Time=1，2，3，4 分别表示护理后第1天、第3 天、第5 天 和 第7 天，DID 模 型 可 以 设 定 为：Y=β0+β1Treatit+β2Timeit+β3Treatit×Timeit+εit。其中，下标i，t分别表示组别、时间，ε 为随机扰动项，Y代表远期疗效指标。使用Stata 软件中Coefplot 包绘制平行趋势检验图形，检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 两组产妇喂养方式比较（见表2）

表2 两组产妇喂养方式比较 单位：人（%）

2.2 两组产妇乳房疼痛程度、乳房充盈时间、泌乳初 始时间比较（见表3）

表3 两组产妇乳房疼痛程度、泌乳初始时间、乳房充盈时间比较（±s）

表3 两组产妇乳房疼痛程度、泌乳初始时间、乳房充盈时间比较（±s）

组别观察组对照组t 值P人数99 99 VAS 评分（分）0.53±0.12 1.91±0.45-29.483＜ 0.001乳房充盈时间（h）41.29±5.69 64.78±7.52-24.785＜ 0.001泌乳初始时间（h）21.95±3.48 35.78±4.39-24.564＜ 0.001

2.3 两组产妇护理前后催乳素水平比较（见表4）

表4 两组产妇护理前后催乳素水平比较（±s） 单位：μg/L

表4 两组产妇护理前后催乳素水平比较（±s） 单位：μg/L

注：F 组间=834.814，P＜ 0.001；F 时间=10 083.536，P＜ 0.001；F 交互=76.292，P＜ 0.001。

组别观察组对照组护理后第7 天585.64±39.81 514.26±31.05人数99 99护理前49.37±7.08 49.92±7.24护理后第1 天180.57±19.68 154.57±14.52护理后第3 天338.72±30.76 271.51±22.79护理后第5 天492.48±37.51 406.29±36.14

2.4 两组产妇护理前后泌乳量比较（见表5）

表5 两组产妇护理前后每次泌乳量比较（±s） 单位：mL

表5 两组产妇护理前后每次泌乳量比较（±s） 单位：mL

注：F 组间=340.232，P＜ 0.001；F 时间=1 152.757，P＜ 0.001；F 交互=47.155，P＜ 0.001。

组别观察组对照组t 值P护理后第7 天88.75±11.36 67.24±9.18 14.653＜ 0.001人数99 99护理前28.13±6.25 29.07±6.19-1.063 0.289护理后第1 天36.28±5.45 31.74±6.02 5.563＜ 0.001护理后第3 天48.31±8.06 38.45±6.82 9.292＜ 0.001护理后第5 天61.86±9.47 49.27±8.69 9.746＜ 0.001

2.5 不同护理对产妇血清催乳素和泌乳量影响的 DID 效应分析 见表6、图1、图2。

图1 不同护理对产妇血清催乳素影响的平行趋势检验

图2 不同护理对产妇泌乳量影响的平行趋势检验

表6 不同护理对产妇血清催乳素和泌乳量影响的估计结果

3 讨论

世界卫生组织建议，婴儿在6 个月之前全母乳喂养，以实现婴幼儿的最佳生长、发育和健康[10]。调查显示，我国6 个月纯母乳喂养率为20.8%，1 年母乳喂养率为11.5%，2 年为6.9%[11]，均低于世界卫生组织推荐的目标。产妇产后乳汁分泌不足是导致纯母乳喂养率偏低的主要原因之一。现代医学研究发现，乳汁的产生和分泌是十分复杂的过程，与多种因素有关，包括营养情况、情志因素、内分泌因素、泌乳反射和排乳反射密切相关[12]。临床治疗缺乳的方法较少，主要采取健康教育、乳房按摩、饮食护理等方法进行干预，但临床效果一般，无法满足产妇的需求[13]。

中医认为，产妇产后身体虚弱、元气大伤、气血无生化之源，导致乳汁分泌不足[14]。针对上述病机，中医特色护理采用手法外治，可有效预防产妇产后缺乳的发生，促进乳汁分泌。中医关于产后缺乳的最早记载为隋朝的《诸侯杂病论》，该书中记载“产后乳无汁侯……既产则血水俱下，津液暴竭，经血不足”,提出无血则乳无以生，无气则乳无以化的理论，认为气血旺盛是乳汁产生的必要原因[12]。产妇分娩过程中失血过多，耗气伤津，导致气血亏虚，化源不足，乳汁产生减少。相关研究发现，中医特色护理中的乳房按摩[15]、穴位按摩[16]和耳穴埋豆[17]均可治疗产后缺乳，达到促进乳汁分泌的目的，从而提高产妇的母乳喂养率。本研究发现，观察组产妇乳房疼痛评分低于对照组、乳房充盈时间、泌乳初始时间较对照组缩短，催乳素和泌乳量大于对照组。与曾彩霞等[18]研究结果相似。提示中医特色护理能够改善产妇产后缺乳的现象。乳汁分泌是由多种激素共同参与的神经内分泌调节过程，乳房按摩可使乳头和乳房变软，刺激催乳素的产生，有助于及早建立乳头⁃垂体⁃乳房泌乳反射，从而促进产妇的乳汁分泌[19]。Lu 等[20]研究发现，穴位按摩可促进产后缺乳产妇乳汁的分泌。从经络学说来看，足阳明胃经、手太阳小肠经、足厥阴肝经、足少阴肾经和任脉与乳汁的分泌相关，其中乳根为足阳明胃经的穴位，刺激该穴可调节脾胃的运化功能，使气血生化有源，并能疏通乳房局部的经穴，有助于通气下乳[21]。少泽为手太阳小肠经的穴位，刺激该穴可促进水谷精微转化为气血，达到治疗产后缺乳的目的[22]。膻中为任脉的穴位，刺激该穴可调节一身阴经的气血，起到通经行气、宽胸开乳的作用[23]。诸穴配合按摩，可调节脏腑功能，促进乳房局部的血液循环，则脾胃功能恢复，气血生化有源，且运行通常，进而促进乳汁分泌。除此之外，徐福利等[24]对60 例产后缺乳的产妇进行研究发现，耳穴压豆法可促进乳汁的分泌。《灵枢》曰：耳者，宗脉之所聚。指出耳部汇集了全身的经络，十二经脉在耳部均有对应的穴位，通过耳穴压豆可改善脏腑功能，调节机体内分泌系统，进而刺激迷走神经，引起中枢神经反应，从而促进乳汁分泌。鉴于上述研究，中医特色护理结合乳房按摩、穴位按摩和耳穴埋豆的特点，共同发挥调节脾胃等脏腑功能，改善乳房局部血液供应，从而促进乳汁分泌，同时激活了机体的自主神经功能，为产后乳汁分泌提供有利的条件。

综上所述，中医特色护理能够提高母乳喂养率，减轻乳房疼痛，缩短泌乳初始时间和乳房充盈时间，且能提高催乳素水平和泌乳量。