腹部超声弹性成像对慢性乙型肝炎合并肝纤维化的临床诊断价值分析

耿芳径，王 婷

（博兴县中医医院超声科 山东 滨州 256500）

慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒持续感染机体引起的慢性炎症，指乙肝病毒为阳性，发病日期不明确或病程超过半年而出现慢性肝炎症状者[1]。亚洲各地区乙型肝炎病毒流行程度不同，多数为中流行到高流行，少数为低流行[2]。肝纤维化是乙型肝炎的基本病变之一，肝纤维化是可逆性的病理过程，有数据表明55%～85%肝纤维化会发展为肝硬化，慢性乙型肝炎及疾病恶化形成的肝硬化或肝癌治疗非常困难，肝纤维化则无法逆转[3]。因此，需要对肝纤维化程度进行早期评估并及时给予患者有效的治疗，在最大程度上逆转肝纤维化过程，避免恶化为肝硬化及肝癌。目前临床上肝脏穿刺活检是对诊断肝纤维化的“金标准”，但穿刺活检会对有一定的创伤，造成患者疼痛，而且存在一定程度的并发症风险，由此降低了患者诊断和治疗的依从性，所以穿刺活检无法成为患者常规检查和定期复查的有效方式[4]。CT与MRI影像学检查也逐渐应用与肝脏疾病的诊断中，但具有成本较高、患者难以接受的劣势，而超声诊断具有操作简单、成本低、无创、安全性高的优点，已成为肝脏疾病影像学诊断与检查的首选措施，且超声弹性成像诊断技术已经广泛应用于肝纤维化诊断中[5-6]。本研究旨在探讨腹部超声弹性成像对慢性乙型肝炎合并肝纤维化的临床诊断价值，旨在为临床诊断慢性乙型肝炎合并肝纤维化提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2022年2月博兴县中医医院收治的65例慢性乙型肝炎患者纳入研究对象。所有患者中女性26 例，男性39例；年龄在20～70 岁，平 均 为（48.74±5.44） 岁；体 质 量 指 数（body mass index，BMI）为18～24 kg/m2，平均BMI为（22.23±1.57）kg/m2。本研究经患者及家属知情同意并签署知情同意。

纳入标准：①所有患者符合《慢性乙型肝炎诊断标准》，而且经实验室检查已经检查出乙型肝炎病毒DNA或血清乙型肝炎E抗原呈阳性6个月以上；②女性为非妊娠或者哺乳期；③无精神或表达障碍患者；④年龄20～70岁。排除标准：①合并肿瘤疾病者；②合并凝血障碍者；③肝体积明显减小，肝脏呈局灶性病变或淀粉样病变者；④合并巨细胞病毒、自身免疫性肝炎、疱疹病、酒精性肝病及其他病毒性感染疾病；⑤因各种原因中途退组者。

1.2 方法

（1）腹部超声弹性成像。①嘱患者空腹8～12 h后，应用东芝i800彩超诊断仪（佳能公司）对所有患者进行腹部检查，将凸阵探头设置为C5-2，频率为（2.0～5.0） MHz。②患者取左侧卧位并抬起右上肢置于头顶以增宽肋间隙，启动弹性成像模式，涂抹消毒耦合剂后开始扫描，将探头置于距肝表面1 cm处，取样范围设定为（2.5×2.5）cm2，叮嘱患者屏气，选择与活检相同区域弹性成像检查，弹性图稳定后，启动弥散定量分析，记录弥散定量分析相关参数。③图像扫查不清时可让患者改变体位，观察并记录肝脏大小、形状、轮廓以及实质回声，判断肝表面被膜的光滑程度、肝内是否存在脂肪、肝内血管走形、肝叶厚度、肝门静脉内径、血液流速、脾静脉内径、脾脏长度、脾脏厚度以及是否有腹水等。④在探测肝动脉血流谱时，选择肝动脉清楚时进行相关指标测量，在测量门静脉的血流速度时选择较为稳定心动周期频谱，取3次测量的平均值。所有超声检查由2名同级高级医师完成并综合二者诊断结果。（2）病理组织活检。①在肝脏局部麻醉后，用超声检查仪扫查患者的右侧肋间，选择离胆囊与膈肌供血较少、距离较远的位置，在腋中线或腋前线7～9肋间区域进行消毒，在彩超的引导下穿刺取材，快速进行肝穿刺活检。②获得的病理组织在石蜡包埋、切片、处理、染色之后采用网状纤维嗜银染色法进行肝脏纤维化的病理诊断。

1.3 观察指标

（1）超声对肝脏不同部位的诊断。将腹部超声结果根据患者是否有纤维化分为纤维化组和非纤维化组。分析腹部超声检查对不同部位的诊断结果特点，主要从肝实质回声是否均匀、肝被膜是否光滑、肝静脉清晰度、肝内光点是否增粗方面进行评价。（2）腹部超声对纤维化程度的检测结果。根据腹部超声结果可以确定肝是否纤维化及进行纤维化程度分类。①S0：未出现肝纤维化病变；②S1：肝脏汇管区有所扩大而且肝脏汇管区出现少量纤维化；③S2：肝脏出现较多纤维隔、肝小叶结构比较紊乱；④S3：患者肝脏纤维化程度高且肝硬化风险较大。（3）是否合并纤维化。根据病理组织活检结果将所有患者根据其肝脏是否纤维化将其分为无纤维化（阴性）、纤维化（阳性）。对比超声与病理组织活检结果的差异。（4）腹部超声的诊断效能。以病理活检结果为金标准，分析腹部超声检查诊断的效能，包括灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声弹性成像对患者是否有肝纤维化的诊断

穿刺活检结果表明无纤维化（阴性）16例，有纤维化（阳性）49例；腹部超声弹性成像检查结果表明无纤维化为14例，有纤维化为51例，见表1。

表1 超声对慢性乙型肝炎合并肝纤维化的诊断 单位：例

2.2 超声弹性成像检查的诊断效能

超声弹性成像对慢性乙型肝炎合并纤维化诊断的灵敏度95.92%、特异度为75.00%、准确率为90.77%、阳性预测值为92.16%、阴性预测值为85.71%。见表2。

表2 腹部超声弹性成像的诊断效能[%（n/m）]

2.3 超声弹性成像检查对肝脏不同部位的诊断

腹部超声弹性成像结果可将所有患者分为纤维化组51例和非纤维化组14例，纤维化组的肝实质回声不均匀、肝被膜欠光滑、肝静脉不清晰、肝内光点增粗所占比例均显著高于非纤维化组（P＜0.01），见表3。

表3 超声检查对肝脏不同部位的诊断结果[n（%）]

2.4 超声肝实质回声对不同肝纤维化程度的诊断

S0～S3纤维化程度的超声检查结果中肝实质回声情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 超声肝实质回声情况与纤维化程度情况 单位：例

3 讨论

乙型肝炎病毒的传播途径包括母婴、血液制品、有损伤的皮肤黏膜或其他直接接触传播途径，患者常常表现为全身乏力、肝区疼痛、食欲减退、蜘蛛痣或肝掌、巩膜黄染等[7]。乙型肝炎病毒侵入机体后到达肝细胞后开始复制过程，进入细胞核会形成共价闭合环状DNA，病毒在此基础上复制，共价闭合环状DNA稳定的特性的存在使得乙型肝炎病毒的清除非常困难，临床上患者所表现的肝脏疾病也较为多样，包括无症状的携带者、慢性肝炎、急性发作有症状的肝炎、急性爆发性肝炎、肝硬化或肝癌等[5]。由于乙型肝炎病毒是一种具有传染性的病毒，其感染具有病程长、病情反复、难以根治等特点，使得乙型肝炎成为人类历史上传播量最大的传染性疾病[8]。

我国是乙型肝炎病毒感染的高流行区，乙肝表面抗原的阳性率为7.18%，乙型肝炎病毒总感染率为57.63%，而全球每年约有超过80万人死于乙型肝炎病毒感染的相关疾病[9-10]。肝纤维化为慢性乙型肝炎病毒感染后的常见机体反应，是机体对病因导致的肝脏慢性损伤的一种修复过程，主要以胶原纤维为主的细胞外基质的过度增生和异常沉积，可分为轻度、中度和重度纤维化，重度纤维化容易发展为肝硬化甚至肝癌[11]。因此在对慢性乙型肝炎患者积极进行抗病毒治疗时，需要严密监测病情变化，及时发现疾病是否出现纤维化，并及时针对患者情况给予相关干预措施，以延长患者的生存时间[12]。

目前检测肝脏组织纤维化的方法主要包括肝脏病理活检、影像学检查以及血清分子标志物等。而各种诊断方法均有一定的局限性，需要进一步的深入研究[13]。彩色多普勒超声具有操作简便、诊断时无创且有实时的动态观察，通过彩超可以观察到肝静脉的频谱、血流动力学改变，由此诊断患者肝脏是否有纤维化，对不同程度的肝纤维化也有一定的诊断价值[14]。超声弹性成像可利用声脉冲辐射力成像技术，检测组织问弹性系数，从而反映组织的硬度，同时可提供定量分析，被临床广泛应用。本研究结果显示，超声弹性成像对慢性乙型肝炎合并纤维化诊断的灵敏度为95.92%、特异度为75.00%、准确率为90.77%、阳性预测值为92.16%、阴性预测值为85.71%。说明腹部超声对慢性乙型肝炎合并纤维化的诊断具有较高的灵敏度、准确度、阳性预测值，腹部超声弹性成像检查对于慢性乙型肝炎合并纤维化有较高的诊断价值。

在肝纤维化的发生发展中，肝内血流动力学会在一系列因素的作用下发生改变，肝脏组织的微循环会重建，肝小叶结构也会遭到破坏，明显肝纤维化患者的肝小叶结构遭到破坏，小叶会形成大量纤维间隔，使得肝血管紊乱、闭塞和肝小叶肝细胞再生形成结节，对肝小叶内肝窦产生挤压，然后引起细胞收缩，导致门静脉至肝静脉的血流受阻。采用超声弹性成像技术能够有效对此进行鉴别诊断。超声弹性成像结果中，纤维化组的肝实质回声不均匀、肝被膜欠光滑、肝静脉不清晰、肝内光点增粗所占比例均显著高于非纤维化组（P＜0.01）。提示超声弹性成像能够在肝纤维化组直观地观察到肝实质回声不均匀、肝被膜欠光滑、肝内光点增粗及肝静脉。本研究结果显示，S0～S3纤维化程度的超声检查结果中肝实质回声情况不同。说明超声弹性成像可在一定程度上辨别不同的纤维化。轻度肝纤维化程度通常为S0～S1，随着慢性肝炎的疾病发展，肝纤维化会加重，可能达到S2甚至S3，超声弹性成像可以比较全面地观察有关肝纤维化的指标，如肝包膜、胆囊壁、门静脉以及脾脏情况等。

综上所述，腹部超声检查对慢性乙型肝炎合并纤维化诊断具有较高的灵敏度和准确度，可以应用于不同程度纤维化早期诊断与治疗。