腰椎管狭窄诊断中应用腰椎过伸位MRI检查的价值探究

王 玮，林志军

（1烟台市疾病预防控制中心健康教育科 山东 烟台 264003）

（2烟台市烟台山医院放射科 山东 烟台 264003）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由于某种致伤因素而导致的腰椎管容积和体积的变小，对脊髓或者马尾神经产生压迫作用，从而引起一系列神经症状，经常表现为腰痛、腿痛、大腿麻木以及力量减退，甚至二便功能障碍等[1]。腰椎管狭窄症患者临床中常常合并腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎不稳等病变，都表现为腰腿痛，但各有特点，除了从症状上区别外，更主要的是从影像学上鉴别，以免遗漏，因此选择精确、敏感的检查方法对诊断腰椎管狭窄患者具有重要意义[2]。MRI是当前诊断腰椎管狭窄的主要检查方法，由于其是非侵入性的方法，而且花费较少，已经逐渐取代CT脊髓造影。腰椎MRI检查对于诊断腰椎管狭窄具有明显的优势，其可在磁共振轴位像上清楚地显示出黄韧带增生肥厚的程度和硬膜囊马尾受压迫的程度，同时在磁共振检查的矢状面上可以清楚地显示出蛛网膜下腔的大小，从而助于判断硬膜囊神经根与骨性椎管之间的关系[3]。由于多数腰椎管狭窄症患者在前屈及休息时无疼痛症状或疼痛症状较轻，以至于在就诊时多无阳性体征，从而导致漏诊情况的发生。基于上述情况，本研究采用腰椎过伸位及常规中立位对我院收治的腰椎管狭窄患者进行MRI检查，并对相关数据进行对比分析，探究不同体位下MRI检查对腰椎管狭窄程度诊断的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2021年5月烟台市疾病预防控制中心收治的40例腰椎管狭窄患者为研究对象，其中男24例，女16例；年龄50～75岁，平均（62.44±5.32） 岁。纳入标准：①符合腰椎管狭窄症诊断标准[4]，经CT、MRI等影像学确诊；②患者均有典型的间歇性跛行、下肢及腰背痛等症状；③病程＞6个月者；④患者具有自主行为能力；⑤患者及家属知情签署知情同意书。排除标准：①先天性腰椎管狭窄患者；②心、肝、肾等器官严重病变者；③感染、肿瘤引起的腰椎管狭窄患者；④ 体内有金属内置物或其他原因无法配合检查的患者。

1.2 方法

1.2.1 设备与体位 检查前，叮嘱患者将身上金属物品取下，之后患者取仰卧位于检查床上，按照标准精确摆放患者体位，保证患者平卧于检查床，且身体左右对称。选择GE公司生产的Silent型超导3.0T核磁共振机进行检查，将患者的脊椎中心线与扫描中心线摆放一致，定位激光线与腰部正中矢状面重合。首先进行中立位MRI扫描，然后再做过伸位MRI扫描，在过伸位检查时，于患者脖颈后方垫薄片，使颈椎保持后伸15°以上，且患者无明显不适感，能够较好地配合检查。

1.2.2 成像序列 中立位及过伸位均行Sag FSE T1WI 600 ms/12.66 ms（TR/TE）、Sag FSE T2WI 3 300 ms/128.76 ms（TR/TE）、AixFSE T2WI 300 ms/109.39 ms（TR/TE）成像。

1.3 观察指标

选择L3至S1三个椎间盘层面的轴为T2WI图像，采用医学Mimics图像处理软件测量以下参数：硬膜囊横截面积（DSCA）、硬膜囊矢径（DAP）、腰椎管横截面积（BCA）、腰椎管矢径（BAP）、盘黄间隙（DS）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 硬膜囊横截面积

过伸位时患者L3至S1三个椎间盘层面硬膜囊横截面积小于中立位，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同体位MRI硬膜囊横截面积测量结果比较（± s，mm2）

表1 不同体位MRI硬膜囊横截面积测量结果比较（± s，mm2）

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2.2 硬膜囊矢径

过伸位时患者L3至S1三个椎间盘层面硬膜囊矢径显著小于中立位（P＜0.01）。见表2。

表2 不同体位MRI硬膜囊矢径测量结果比较（± s，mm）

表2 不同体位MRI硬膜囊矢径测量结果比较（± s，mm）

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2.3 腰椎管横截面积

腰椎管狭窄患者过伸位、中立位MRI L3至S1三个椎间盘层面腰椎管横截面积大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同体位MRI腰椎管横截面积测量结果比较（± s，mm2）

表3 不同体位MRI腰椎管横截面积测量结果比较（± s，mm2）

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2.4 腰椎管矢径

腰椎管狭窄患者过伸位、中立位MRI L3至S1三个椎间盘层面腰椎管矢径大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 不同体位MRI腰椎管矢径测量结果比较（± s，mm）

表4 不同体位MRI腰椎管矢径测量结果比较（± s，mm）

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2.5 盘黄间隙

腰椎管狭窄组患者过伸位时MRI L3至S1三个椎间盘层面盘黄间隙均显著小于中立位（P＜0.01）。见表5。

表5 不同体位MRI盘黄间隙测量结果比较（± s，mm）

表5 不同体位MRI盘黄间隙测量结果比较（± s，mm）

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3 讨论

3.1 腰椎管狭窄症影像学诊断

在CT和MRI尚未问世或普及应用前，X线及椎管造影诊断是评估腰椎管狭窄的主要手段。但是X线检查具有不确定性，同时其仅能显示骨性结构异常，对临床中腰椎管狭窄患者的诊断意义不大。椎管造影检查会对患者造成一定的创伤，不易被患者接受，同时其不能显示椎间孔狭窄情况，诊断腰椎管狭窄症效果不佳[5]。因此，随着CT及MRI的普及，现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，椎管造影检查在临床应用已经很少。CT检查和MRI检查是目前临床中常用的联合检查方法，具有较高的准确性。虽然CT检查具有可重建、密度分辨率高的优势，可以很好地观察骨质的情况以及骨性椎管的情况，但其也有不足之处，CT扫描由于扫描层面间隔的限制，不能显示检查部位整体信息，导致有一定的漏诊率，同时CT扫描对骨头的显示比较好，但是对软组织的显示比较差，不能立体地反映椎管内的问题，可能会出现假阳性情况[6]。

目前MRI是诊断腰椎管狭窄症的主要检查手段，腰椎MRI检查能够清楚地显示腰部的软组织以及椎管内的脊髓和神经根等病变和变化，也可以看出椎间盘的突出等表现，黄韧带钙化等[7]。MRI检查不但能够作横断面成像，还可作矢状面成像。横断面成像可以观察神经根的走行路径；矢状位成像可以观察椎体、神经根组织、椎间孔、椎管内容物、椎间盘等等的矢状图。随着MRI在腰椎管狭窄症诊断的普及，众多学者对MRI进行研究，制定了MRI分级系统[8]，并发现如马尾神经冗余[9]、马尾神经沉降征[10]、前方脑脊液空间闭塞[11]以及椎管内脂肪增多[12]等一些较为少见的MRI表现，对腰椎管狭窄的诊断具有重要的临床意义。

3.2 不同体位对腰椎管狭窄症的影响

在解剖学中，把腰椎管的两侧部分平对椎间盘的一段叫硬膜囊外侧部，也称为“盘黄间隙”。盘黄间隙为腰椎间盘与黄韧带之间的间隙，间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经[12]。由表5可知，过伸位时腰椎MRI盘黄间隙减小。腰椎管狭窄症症状因素包括椎间盘突出、黄韧带肥厚以及增生的骨赘，当患者采用中立位的时候，整个腰部的肌肉放松、椎间盘的回弹以及黄韧带放松，可以有效地缓解腰椎管狭窄的症状。当患者腰椎在过伸位时，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使盘黄间隙变小，椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根，因此，患者过伸时会出现放射性疼痛症状。而当患者处于中立位时，椎管后方的组织拉长椎管内容减小，脱出的间盘回缩，盘黄间隙增大等，进而解除对神经根的压迫，使得疼痛症状缓解或减轻。因此腰椎管狭窄症者，在检查时多保持平躺体位，此时疼痛症状已经缓解或减轻，使得患者往往自觉症状较多、较重，而检查时阳性体征则较少。

3.3 过伸位MRI在腰椎管狭窄的诊断价值

腰椎管狭窄症是指由于某种致伤因素而导致的腰椎管容积和体积的变小，对脊髓或者马尾神经产生压迫作用，从而引起一系列神经症状。其是导致腰痛和腰腿痛常见的腰椎病的病因之一，多发于40岁以上的中老年人。临床中主要表现为静坐或休息时无症状，行走一段距离后出现下肢麻木、疼痛、无力等症状，需经过休息一段时间后才能缓解，随着病情的发展与加重，患者行走的距离越来越短，需要休息的时间也越来越长。目前，腰椎管狭窄根据病因分为多种类型，其中退行性腰椎管狭窄是较为常见的一种类型。众所周知，椎间盘是最容易受年龄的因素或者是外力、外伤引起的退行性改变的组织，退变的椎间盘的水分丢失、弹性下降，承受吸收负荷的能力下降，纤维环会发生破裂，髓核就会突破纤维环进入椎管，可以引起腰部的酸胀疼痛。当髓核组织压迫到神经根就会引起上肢或者下肢的放射性疼痛和麻木，当髓核组织压迫到脊髓就会引起下肢行走不稳，有踩棉花感。患者进行过伸体位时会使得腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄，导致腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，盘黄间隙变小，椎管变窄，同时椎间盘退变可引起各种关节及椎体增生，黄韧带增厚等[5]。因此随着病情的发展，各种增生组织会充满椎管，从而使椎管腔内压急骤增高，压迫神经根，出现疼痛症状。所以对患者进行过伸位MRI扫描更能准确地评估腰椎管狭窄程度。

本次研究结果显示，过伸位时MRI扫描，腰椎管横截面积及矢径与中立位比较，差异无统计学意义；硬膜囊横截面积、矢径及盘黄间隙与中立位时相比，均减小。表明，腰椎管狭窄患者腰椎管横截面积及矢径不随着体位的变化而改变，而硬膜囊横截面积、矢径及盘黄间隙会随着体位转为过伸位而减小。分析原因为腰椎管矢状径个体间差异较大，有的个体椎管矢状径较宽，当椎间盘发生退行性改变或椎管内组织增生时，其椎管内空间仍较大，不会出现腰椎管狭窄症状，而椎管矢径较窄的个体，随着椎间盘的退行性改变及各种关节和组织在椎管内增生，从而易引起腰椎管狭窄症状。因此，不同体位MRI扫描，腰椎管狭窄患者的腰椎管横截面积及矢径比较，无明显差异。而硬膜囊等属于软性结构，当患者过伸体位时，其腰椎管前方退变的椎体会导致腰椎管狭窄，使得硬膜囊腹侧受压，进而减小硬膜囊横截面积及矢径。

综上所述，根据对腰椎管狭窄患者进行过伸位MRI检查结果分析得出，腰椎过伸位MRI检查可以提高腰椎管狭窄症的诊断的准确性，在临床诊断中具有极大的价值，对于疑似有腰椎管狭窄症，但是常规检查方法无法确诊的患者，可以给予过伸位MRI检查进行补充。