卵巢子宫内膜异位囊肿的MSCT诊断

李文会，孙静涛（通信作者），李 倩，李 静，张 宁

（唐山市妇幼保健院放射科 河北 唐山 063000）

卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriotic cyst，OEC）是育龄期女性常见附件区病变，不同程度地影响着患者的健康和生活质量，近年来发病率呈上升趋势[1]，有“现代癌”之称，文献报道近半数的不孕症患者是子宫内膜异位症所致[2]。超声通常仅作为初筛手段，MRI因其组织分辨率高且无辐射等优点逐渐成为首选检查，但对于体内有节育环或其他MR检查禁忌证患者CT则成为最佳替代[3]，因此研究OEC的CT诊断也尤为重要。本文回顾性分析经手术及病理证实的320例OEC的CT表现，对照手术及病理探讨OEC的CT征象，总结经验避免误诊，提高术前诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月—2020年5月间在唐山市妇幼保健院经手术及病理证实为OEC的患者共320例，患者术前CT检查资料完整，年龄为18～51岁，平均（33.44±8.65） 岁。临床表现：痛经218例（其中原发痛经24例，继发痛经177例，偶有痛经17例）；无痛经者102例。320例患者中，血清肿瘤标志物CA125结果如下：CA125平均值为（78.37±68.39）U/mL，其中196例升高（61.2%），最大值为366.3 U/mL，124例在正常水平。

纳入标准：①无CT平扫及增强检查禁忌证者；② 图像质量符合评价要求者；③患者行腹腔镜或开腹手术后经病理证实为OEC。排除标准：①合并卵巢恶性肿瘤者；②图像质量差，不能满足诊断要求者；③病历资料不全者。

1.2 方法

所有患者均使用SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT机进行下腹部及盆腔CT平扫及增强检查，扫描范围：平扫及动脉期扫描自髂前上棘至耻骨联合下缘水平，静脉期全腹扫描。扫描参数：层厚为1.5 mm，螺距1.0，管电压120 kV，管电流150～210 mAs（自动毫安调节技术）。对比剂为碘佛醇（320 mgI/mL），剂量计算为（体重×1.0 mL/kg+10）mL，注射速率为3.0～4.0 mL/s。扫描前保证患者膀胱充盈，先行CT平扫，然后增强扫描：注射对比剂后25 s（动脉期）、80 s（实质期）双期扫描。扫描后将原始数据传入工作站后以多平面重组为主的重建方法进行图像后处理。

2 结果

2.1 MSCT表现

418个病灶位于右侧附件区212个，左侧附件区206 个；97例患者为双侧OEC（图1）。418个病灶大小0.8 cm×1 cm～8.8 cm×19 cm，其中大于10 cm的有20个，5～10 cm 283个，小于5 cm的有115个；多囊209个，“卫星”囊95个（图2）；单囊77个（图1），其中13个囊内见小分隔；双囊35个（图1），其中7个囊内见小分隔，囊中囊2个（图3）。病灶呈类圆形或类卵圆形最多，共188个，不规则形68个，卵圆形136个，圆形12个，葫芦状14个；薄壁62个（0.1～0.3 cm），壁厚薄不均356个（0.1～1.0 cm），其中1个可见壁结节，3 个病灶囊壁见点状钙化；囊液密度均匀82个，CT值11～42 HU，平均（21.09±8.73）HU，囊液密度不均336个，CT值5～73 HU。仅23个病灶可清楚显示同侧卵巢。肿块多数与周围组织分界不清，盆腔粘连者304例，其中重度粘连11例。

图1 双侧卵巢子宫内膜异位囊肿

图2 左侧卵巢子宫内膜异位囊肿

注：呈囊中囊（白五角星）。

2.2 手术及病理

320例（共418个病灶）OEC中，位于右侧卵巢113 例（其中1例为同侧2个病灶），左侧卵巢110例，双侧卵巢97例。盆腔粘连者304例，其中2例腹腔镜手术时因粘连严重转开腹手术。病理均诊断子宫内膜异位囊肿，其中1例部分上皮增生活跃；31例伴发小子宫内膜异位结节，54例伴发子宫肌瘤，37例伴发子宫腺肌症，9例伴发黄体血肿，5例伴发输卵管积水，5 例伴发卵巢囊腺瘤，3例伴发卵巢畸胎瘤，3例伴发卵巢冠囊肿。

2.3 回顾性读片分析

320例患者总共418个病灶，其中术前准确诊断381 个，准确诊断率为91.1%，误诊30个（7.2%），漏诊7个（1.7%）。误诊病灶中9个误诊为黄体血肿（图4），7个误诊为卵巢囊腺瘤，6个误诊为卵巢囊肿，3个误诊为炎性包块，3个误诊为卵巢冠囊肿，1个误诊为卵巢甲状腺肿，1个误诊为卵泡囊肿。漏诊的7个病灶直径最大为1.7 cm，其中3个为对侧OEC术中发现，2个为同侧卵巢畸胎瘤术中发现，2个为同侧囊腺瘤术中发现。

图4 左侧卵巢子宫内膜异位囊肿

3 讨论

3.1 OEC临床及血清CA125意义

目前子宫内膜种植学说被大多数学者认为是子宫内膜异位囊肿的病因，而卵巢是最常见的种植部位，也称卵巢型子宫内膜异位症，约占17%～44%[1]。OEC形成过程中引起的慢性炎症，可使盆腔器官和血管扭曲粘连，其具有增生、浸润等破坏卵巢功能及治疗后复发等恶性肿瘤样特征，越来越受到临床重视。

OEC患者的主要临床症状为进行性痛经、不孕及月经失调等，也有部分患者无自觉症状，因体检或其他疾病就诊时发现[4]，本组病例中痛经者占66.2%（其中痛经进行性加重者占21.5%），CT准确诊断209例，占98.6%。因不孕就诊者占18.1%及无明显症状因体检或偶然发现者占22.7%，CT准确诊断91例，占84.3%，临床无痛经表现CT误诊率高，原因可能为临床、影像均具有OEC不典型征象的特点所致，肿瘤标志物亦无异常，更易误诊为卵巢囊肿等其他良性肿瘤。

子宫内膜异位囊肿病灶可发生恶变[5]，文献报道恶变率约为0.5%～1.0%[6],在育龄期妇女中恶变率可达1.67%[7]，本组病灶中只有1个病灶部分上皮呈交界性，占0.3%，少于文献报道。

1981年Bast首次在卵巢癌组织中分离出CA125，但其特异性不高，在子宫内膜异位囊肿、卵巢癌、早期妊娠及盆腔炎症时均可升高，在卵巢良性肿瘤中OEC的血清CA125值高于其他良性肿瘤；血清CA125一般为轻中度增高，增高程度与盆腔粘连以及病灶浸润腹膜程度有关[8]；有研究表明CA125有助于OEC的诊断及分期[9]。本组病例中血清CA125升高者占大多数，占比达72.2%，与文献报道较为一致。因此CA125检测在诊断、鉴别诊断及治疗后监测上OEC上具有一定的价值。在CT表现无法与其他类似良性肿瘤相鉴别时，可将CA125作为参考指标。

3.2 OEC的MSCT诊断

OEC因其病理生理周期性和发生发展反复性特点决定其体积一般不会形成巨大囊肿，在早中期时就会因症状凸显而就诊检查发现病变。本组病例囊肿小于10 cm者占95.2%；多囊占大多数，约占50.1%，“卫星”囊约占22.7%，单囊者仅占18.3%；由于囊肿反复破裂、包裹，囊壁不同程度纤维化使囊壁厚薄不一[10]，本组病例中囊壁厚薄不均者占85.2%，少数囊壁见点状钙化，约占0.7%；因囊内反复出血，陈旧性出血与新鲜出血共存，故囊内密度不均，文献报道囊内的局灶性高密度是其较特异的征象[11]，本组囊液密度不均者占大多数，约占80.4%，其中约五分之一病灶内见局灶性高密度，囊内密度均匀者密度也较高，平均CT值（21.09±8.73） HU。因囊肿引起邻近器官粘连、扭曲，故大多数病灶同侧卵巢显示不清，本组仅23个病灶可清楚显示同侧卵巢，其中22例囊肿直径小于3 cm。CT通过盆腔脂肪内的条形高密度，盆腔器官的不同程度移位及血管扭曲等征象提示盆腔粘连，本组病例中CT提示盆腔粘连的304例患者手术时均证实存在盆腔粘连。总结OEC较具特征性的CT表现有：①多囊或“卫星”囊；②囊内密度较高且大部分密度不均；③囊壁较厚且厚薄不一；④同侧卵巢显示不清；⑤盆腔不同程度粘连。

3.3 OEC误诊分析及鉴别诊断

误诊的30个病灶中，9个病灶误诊为黄体血肿，黄体血肿与单囊的子宫内膜异位囊肿鉴别困难，囊内密度不均且偏高[12]，但黄体血肿增强时其囊壁明显强化，囊壁强化程度一般高于后者，随访观察黄体血肿可逐渐萎缩；有7例误诊为卵巢囊腺瘤，黏液性囊腺瘤多为多囊且囊内密度不均，与OEC表现类似，容易混淆，但卵巢囊腺瘤的体积一般较大、边界清晰且患者年龄偏大，是两者主要鉴别点；卵巢单纯囊肿体积较小，囊内呈均匀水样密度，壁薄均匀，界清，与典型子宫内膜异位囊肿鉴别容易，本组误诊为卵巢囊肿的6个病灶均匀单囊且囊内密度均匀，但回顾性观察发现，其与周围组织分界欠清且囊壁较厚；卵巢冠囊肿壁薄，囊内水样密度，“输卵管明显强化征”[13]或“抱球”征[14]、同侧卵巢显示为其特征性CT表现，掌握这几点不难鉴别；卵巢囊性甲状腺肿一般为多囊，各囊内密度差别较大，部分可见高密度囊腔，囊壁可见钙化或病灶内见点状钙化，囊壁无强化[15-16]，本组误诊为卵巢甲状腺肿者为囊内密度较高，但为单囊，囊壁未见钙化；误诊为卵泡囊肿者病灶较小（直径约2.0 cm）且位于卵巢内，囊壁观察效果不佳，影响诊断，回顾性观察发现其囊内密度偏高。漏诊的7 个病灶体积较小，均为单囊，尚未形成特征性CT表现，准确诊断难度大。

综上所述，CT检查分辨率高且有强大的后处理技术，通过多方位细致观察，能清楚显示OEC形态、大小、位置，其CT表现具有一定特征性，认真掌握其特征性CT表现，结合临床变现，可以提高术前诊断准确性。CT还可以评价盆腔粘连情况，对需要手术治疗的患者的术前评估及手术方式的选择有重要意义。