超微血流成像技术在类风湿关节炎辨证分型中的应用

贾 节，黄慧仪，李晏龙，崔怡瑄，丁婧雯，陈雪晴（通信作者）

（1广州中医药大学第一附属医院医技科 广东 广州 510000）

（2广州中医药大学针灸康复临床医学院 广东 广州 510000）

（3广州中医药大学第一临床医学院 广东 广州 510000）

（4广州中医药大学第一附属医院检验科 广东 广州 510000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性自身免疫疾病，可累及多个中小关节，严重可累及大关节，主要临床表现为关节对称性肿胀、晨僵、活动性持续下降等[1]，严重者可出现关节畸形及功能丧失[2]，甚至伴关节外表现，如继发干燥综合征、间质性肺疾病等，严重影响患者生存质量[3]。中医认为类风湿性关节炎属于“痹证”“尪痹”范畴，类风湿性关节炎的病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，肝肾不足、气血亏虚、阳气虚衰为发病之本，风寒、湿热、肝肾为发病之标。类风湿性关节炎无法治愈，为延缓疾病进展，早期诊断至关重要[4-5]。

现在已多种药物可以有效减缓患者滑膜炎的进展及关节侵蚀的发生，但需要在病程早期及时应用才可达到理想的治疗效果，如果已经出现显著的关节侵蚀则收效甚微，病情会逐渐发展，具有很高的致残率[6]。所以RA治疗的关键在于能够早期确立诊断，而目前临床尚无特异性的诊断方法，确诊需要依靠临床检查、实验室检查和影像学检查综合判断[7]。研究已经证实滑膜炎是早期炎症的标志并能预测关节破坏的进程。滑膜血管增生是血管翳形成的主要病理特点，是产生和维持血管翳的重要标志[8]。因此，早期评估各个中医证型的滑膜增生情况，对精确评估关节炎症并敏感地监测疾病活动性具有重要意义。

超微血流成像技术（superb micro-vascular imaging，SMI）凭借全新的算法，可以识别和去除低速的微血流多普勒信号周围组织运动的杂波信号，提高低速微血流信号的检出率，具有更高的分辨率和帧频，且能在不使用造影剂的情况下无创地显示更精细的极低流速微小血管，接近造影的显示效果[9]。本研究将类风湿关节炎辨证分型为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证三大类型，定量对比证型间SMI结果，旨在探讨SMI技术对RA患者临床辨证分型的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年5月于广州中医药大学第一附属医院就诊的类风湿关节炎患者75例，其中男性39例，女36例，平均年龄（48.1±15.0）岁，中医证候辨证分型：湿热痹阻证20例、寒湿痹阻证25例、肝肾亏虚证30例。

诊断标准：西医诊断标准：RA诊断参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[10]。中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[11]中关于尪痹的诊断。中医辨证标准：参照国家中医药管理局2017年颁布的《92个病种中医临床路径和中医诊疗方案》[12]的相关分型。

纳入标准：①来广州中医药大学第一附属医院门诊及住院部就诊的符合类风湿关节炎诊断的患者；②年龄≥18岁的患者；③经辨证分型分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证的患者；④有完整的超声检查记录者。排除标准：①缺乏必要超声检查及临床资料者；②合并肝、肾、造血系统、心肺、内分泌系统等严重原发性疾病及恶性肿瘤患者；③合并系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征及严重骨关节炎的患者。

1.2 方法

仪器：佳能阿波罗800，探头频率为（7～18） MHz，导声垫（超及）：120 mm×110 mm×7 mm。

超声检查：将患侧腕关节暴露于探头正下方，显示关节间隙，二维灰阶成像清晰显示后，观察滑膜增生厚度、积液量、骨侵蚀分级，进入SMI程序，观察滑膜血流信号并进行0～3级评价；启动血管指数（vascular index，VI）检测功能，设置VI的感兴趣区（region of interest，ROI）尺寸，定量计算ROI中彩色像素数与总像素数的比值，即VI值。

1.3 观察指标

①滑膜增生：定量测量滑膜增生厚度（mm）。② 滑膜血流的半定量评分系统（semi-quantitative scoring systems，SQSS）[13]分为四级：0级，滑膜无血流信号；1级，探及点条状血流信号；2级，小于一半的滑膜范围内探及多处短条状血流信号；3级，超过一半的滑膜范围内探及血流信号。③滑膜血流定量检测：在滑膜选定区域计算VI值。④骨侵蚀：是否存在骨侵蚀（是/否）。⑤关节积液：是否存在积液（有/无）。

1.4 设盲水平

类风湿关节炎的超声数据分析由两位具有三年以上肌骨超声经验的医师独立进行，事前相互不知道对方的诊断结果，事后两位医师诊断结果不一致时，需由第三位医师进行诊断后三者讨论决定，以上医师不知道患者临床相关结果及资料。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，选择方差分析或t检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，使用χ2检验，等级资料采用秩和检验。相关性分析采用Spearman相关分析法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肌骨超声各证型间对比

三种证型骨侵蚀改变比较：肝肾亏虚患者骨侵蚀表现居多，但组间差异无统计学意义（P=0.127）；滑膜增生厚度比较：湿热痹阻证与寒湿痹阻证滑膜增生厚度均大于肝肾亏虚证患者，差异有统计学意义（P＜0.05），但湿热痹阻证与寒湿痹阻患者之间滑膜厚度差异无统计学意义（P＞0.05）。关节积液比较：湿热痹阻证患者出现积液概率（85%）大于寒湿痹阻患者（44%），且大于肝肾亏虚证患者（40%），差异均有统计学意义（P＜0.05），但寒湿痹阻患者与肝肾亏虚患者之间积液出现概率差异无统计学意义（P＞0.05），且不同中医证候辨证分型患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 （续）

表1 各证型患者数据表

2.2 SMI检测滑膜血流信各证型间的对比定量评价

湿热痹阻证患者中滑膜血流以3级信号为多，占比为60%；寒湿痹阻患者滑膜血流以1级为多，占比为48%；肝肾亏虚患者滑膜血流量较少，以无血流信号为主，占比为56.7%。

定量评价：三组间湿热痹阻证组VI指数较大，对比其余两组均具有显著差异（P＜0.01），同时，寒湿痹阻证患者VI值大于肝肾亏虚组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。SMI检测VI值与半定量评价具有正相关性（r=0.913，P=0.001），见表2、图1～图3。

表2 SMI对各证型中滑膜血流分级比较及相关性分析

图1 滑膜1级血流信号

图2 滑膜2级血流信号

图3 滑膜3级血流信号

3 讨论

类风湿关节炎是一种慢性全身性自身免疫疾病，以累计双侧腕关节、掌指关节、指间关节为主，病理基础为滑膜炎症，具有对称性发病、进行性、侵蚀性的特点，随着病情进展会出现软骨及骨破坏，导致关节畸形和功能障碍，可发生于任何年龄段，以40～50岁常见，与本研究群体年龄相符。传统中医认为，RA的急性发作多由热邪、寒湿所致，外邪痹阻出现关节肿痛、活动不利的症状，证候表现往往有热邪较盛的特点[14]。本例中，湿热痹阻证滑膜增生明显、血流信号丰富，且积液量多，寒湿痹阻证滑膜增生次之，积液与肝肾亏虚组证无明显差异，但血流信号依然较肝肾亏虚证多，而当RA进入慢性进展期，则反复发作、迁延不愈，导致肝血耗伤、肾精亏虚，筋骨失养，而致骨损痉挛、骨质病变，以本虚为主[15]，滑膜厚度、积液量、滑膜血流信号均呈递减态势，说明从急性期到缓解期时，RA滑膜从急性期增厚、渗出增多，转入慢性稳定期，此时肾精不足，骨失所养，故骨侵蚀改变增多，导致关节损毁、畸形。本研究中，骨侵蚀改变并不多见，考虑跟医疗条件改善并患者健康意识增强，发病初期既已诊断治疗、干预病情进展有关。关节积液在RA炎症期渗出明显，在缓解期或稳定期吸收消失，在个体疾病进程中差异较大，因此以发生率作为评价指标，以期数据统计方法与临床实际情况相符。

SMI作为一种新型的微血流成像技术，可以在不使用造影剂的情况下，对微血流的显像效果明显好于传统超声多普勒技术，已较多用于乳腺结节、甲状腺结节、斑块新生血管及产科方面的研究，具有无创、易操作、无辐射的特点。但既往研究多采用半定量的形式，少有引入VI进行定量的研究方法。本例以滑膜血流信号为评价指标，三组间差异明显，湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证VI定量指标呈明显递减趋势，三者组间、组内比较均具有显著差异性，且与SMI半定量评价具有良好的相关性。而滑膜血管增生是血管翳形成的主要病理特点，是产生和维持血管翳的重要标志[16]，滑膜内血流丰富与否是判断RA活动性的重要依据，对于诊断、治疗、随访和评价均具有显著的临床意义。

综上所述，SMI技术可以清晰、显著的检测出微血流的状态，不仅有助于提高早期诊断的准确性，并且在RA辨证分型及疾病监测中有着良好的应用前景。