盆底超声对女性盆底功能障碍性疾病的评估效果及在SUI诊断中的应用分析

周 莹，黄弋庭，周 凯（通信作者）

（扬州市妇幼保健院超声科 江苏 扬州 225000）

尿失禁在中老年人群中较为常见，尤其更多发生女性群体中，在世界人口走向老龄化同时，尿失禁的发生率升高，人们对自身身心健康的需求不断提升，对尿失禁重视度也在不断提高。最近几年流行病学不断更新数据：在45～49岁年龄段的女性中，尿失禁发生率高达65%，其中尤其以压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最为常见。这说明尿失禁已经严重影响了广大女性患者的身心健康和生活质量。国际控尿协会指出：压力尿失禁的基本概念是指腹压增高时，比如咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等，出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，腹压增高而无逼尿肌收缩。SUI典型的症状是平时无漏尿，而腹压突然升高时尿液控制不住地流出[1]。由于女性盆底结构的复杂性、涉及多学科领域，单一检查手段无法进行全面的评估，需结合病史、体格检查、影像学等，以往临床诊断压力尿失禁以体格检查为主，然而单纯妇科检查无法了解盆腔内部结构的异常。随着最近几年影像学尤其超声医学的飞速发展，使得超声在女性压力尿失禁诊断中发挥了重要作用[2]。本研究主要是观察盆底超声对女性盆底功能障碍性疾病中结构功能参数改变及盆底超声在SUI诊断中的应用，希望能为临床诊断提供依据、治疗方向提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年10月于扬州市妇幼保健院诊治的SUI患者104例（观察组）、无SUI 100例（对照组）。纳入标准：①患者知情同意；②经产妇；③两组经产妇基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。④SUI确诊（指压试验、尿垫试验和尿流动力学检查证实）。排除标准：①真性尿失禁、神经源性及混合性尿失禁；②合并有盆腔肿瘤、慢性便秘及慢性咳嗽；③有盆腔损伤及手术史者；④Valsalva动作不标准者。

表1 两组一般资料比较（± s）

表1 两组一般资料比较（± s）

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1.2 方法

仪器采用美国GE Voluson E8超声仪。患者取膀胱截石位，患者配合增加腹压进行检测，受检者检查前排空大、小便，残余尿＜50 mL。取膀胱截石位，检查床和患者的躯干纵轴方向一致。腹部探头外厚涂耦合剂后包裹一次性探头保护套，再次厚涂耦合剂。将探头紧贴在受检者会阴部，轻度加压，保证探头与大阴唇、小阴唇良好接触且无空气干扰。静息期，嘱患者保持放松状态，进行矢状切面扫描并采集图像：从腹侧至背尾侧按顺序可显示出：耻骨联合及其后下缘、尿道、膀胱颈、膀胱基底部、阴道、子宫（仅部分患者可见）、直肠壶腹部和肛管。Valsalva动作期，嘱患者作Valsalva动作进行二维矢状切面扫描、采集图像。有效Valsalva动作是指深吸气后屏气向下用力增加腹压的动作，盆腔脏器向背尾侧移动或肛提肌裂孔增大且持续时间≥6 s。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件统计分析，符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较使用独立样本t检验,计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，检验水准=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息状态下两组受检者超声参数比较

静息状态下，观察组膀胱逼尿肌厚度、PVA和尿道内口漏斗形成率明显高于对照组（P＜0.05）；BN-S明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 静息状态下两组超声参数比较

2.2 Valsalva动作下两组超声参数比较

Valsalva动作下，观察组PVA、UR、BND和和尿道内口漏斗形成率明显高于对照组（P＜0.05），而BN-S明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 Valsalva动作下两组超声参数比较

2.3 典型超声图像

对照组某女性，32岁，静息状态下，膀胱颈距耻骨联合（SP）以上25 mm，尿道中段括约肌厚度5 mm，Valsalva状态下，膀胱颈距SP以上19 mm，BND为6 mm，见图1；观察组某女性，59岁，静息状态下膀胱颈距SP以上23 mm，Valsalva状态下，膀胱颈距SP以下9 mm，BND为32 mm，膀胱颈尿道内口“漏斗”形成，见图2。

图1 对照组某女性静息和Valsalva状态

图2 观察组某女性静息和Valsalva状态

3 讨论

尿失禁属于盆底功能障碍性疾病中的常见临床表现，高发于中老年人群，其中以女性多见，男性少见。女性主要表现为压力性尿失禁，对女性健康造成不同程度的影响，轻者影响女性的日常生活，重者影响广大女性的人际交往、夫妻性生活，导致性格发生改变，抑郁、孤僻等，由此打破家庭和谐关系，影响社会发展问题，其发生率随妇女年龄的增加而上升[3-4]。女性盆底是一个复杂的结构，为了方便观察、研究，结合解剖关系，在垂直方向上，以阴道为界，将女性盆底分为前、中、后三个盆腔。阴道以前称为前盆腔，包括：膀胱、尿道及阴道前壁；阴道以后称为后盆腔，包括：阴道后壁、直肠壶腹部及肛管[5]；阴道所在区域称为中盆腔，包括：阴道穹隆、宫颈及子宫体。在水平方向上，将盆底支持系统自上而下分为三个水平。Level 1：（顶端悬吊支持）子宫主韧带和宫骶韧带复合体将子宫、阴道上1/3固定盆壁；Level 2：（旁侧支持）主要由肛提肌群、（直肠阴道、耻骨宫颈等）筋膜、盆筋膜腱弓支持膀胱、阴道上2/3和直肠；Level 3：（底端支持）泌尿生殖膈、会阴体及肛门括约肌，支持尿道远端。解剖学显示，女性盆底是一个整体，包含复杂多样的肌肉、韧带、神经及结缔组织等。近年来越来越多的研究发现，肛提肌不是单独的一条肌肉，而是一组肌群，包括了耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌，其中耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌组成支持部分[6]。盆底结构中各筋膜及韧带，主要起到脏器的固定和悬吊作用[7]。耻骨尿道韧带和尿道外韧带是前盆腔内最重要的韧带，SUI发生与之密切相关。现阶段，临床诊断SUI及进一步分型主要是根据患者的病史、查体、部分临床试验、尿动力学检查以及影像学检查。主述、查体等主观性太强，诊断并不可靠[8]。尿动力学检查虽然是国际金标准，但这项检查属于有创操作，对检查医生经验水平要求高。盆腔MRI可以检查盆底结构，但这项检查不仅价格昂贵，而且对患者有一定要求，有金属移植物和幽闭恐惧症的患者不能做盆腔MRI。目前盆腔MRI不能显示补片及吊带的形态和位置，尚不能实时地捕捉患者静息状态下、Valsalva状态下及缩肛状态下的盆底脏器位置改变的动态变化[9]。盆底超声检查无特别禁忌证，以可多次重复、无创、经济等优势应用于女性盆底结构检查中。通过盆底超声检查，可以清晰显示盆底结构的形态学及功能改变，比如：膀胱颈的移动度、尿道内口有无漏斗形成等，从而对SUI的诊断及治疗效果提供影像学参考，近年来，受到众多国内外超声及泌尿外科专家的密切关注[10]。

我院采用经会阴部的方式进行盆底超声检查，判断女性压力性尿失禁的程度和分型。检查发现：SUI组女性的尿道和膀胱颈较正常对照组女性位置低且更靠近盆腔后下方。检查过程中患者先是在静息状态下检查，然后做Valsalva动作时，由于有效的动作致腹压增大，其尿道、膀胱颈均向盆腔后下方移动，这与女性盆底结构的正常的生理运动方向相一致[11]。虽然这是一个正常的生理位移，但在SUI组女性的尿道活动度更高。另一个特点是尿道内口漏斗形成。正常人贮尿期膀胱颈尿道内口保持关闭状态，只有排尿期尿道内口才开放。在检查中我们发现，当部分SUI患者做有效的Valsalva动作时，尿道内口呈现漏斗化，严重者检查过程中有尿液排出。但是，尿道内口漏斗化并不是只出现于SUI患者[12]。尿道黏膜的封闭功能减退、尿道固有括约肌功能下降、支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等都是尿道内口松弛的病理生理机制，尿道内口松弛所导致的尿道内口漏斗形成都可能是导致SUI发生的原因之一。正常人群的盆底脏器位置形态正常，尿道及膀胱颈位置较SUI组更为向前、向上，Valsalva动作所致的腹压增大的情况下，只有盆底脏器位置移动变化较小，盆底结构才能有效对抗增大的腹内压，才能使尿道产生较大的尿道内压来保持与膀胱压之间的平衡[13]，才能保证盆底各脏器发挥正常的生理功能[14]。很明显，SUI女性盆底结构松弛、支持功能不足，膀胱颈及近端尿道明显下移，有功能的近段尿道长度减短，导致尿道不能有效关闭，尿道内压一旦低于膀胱压，就会发生不可控制的漏尿[15]。本研究中，观察组静息状态下的膀胱逼尿肌厚度、PVA和尿道内口漏斗形成率明显高于对照组；BN-S明显低于对照组。观察组Valsalva状态下的PVA、UR、BND和尿道内口漏斗形成率明显高于对照组；BN-S明显低于对照组。上述生物参数说明：SUI患者膀胱颈移动度增加、盆腔脏器下移，表现为尿道倾斜角、旋转角度、膀胱尿道后角的变化值较正常人群增大；膀胱颈位置下移距离增大，可导致SUI；膀胱尿道后角增大明显，与SUI的发生正相关；同时尿道内口漏斗形成对SUI的诊断有意义。本研究分析了压力尿失禁患者经会阴超声诊断的声像学特点，证实了盆底超声的图像与大体解剖图像高度一致，为细致地观察女性盆底结构提供可靠的影像学支持。但是受限于研究样本量少，如果扩大样本数，则结果将更有参考意义。为深入研究盆底超声对盆底功能障碍性疾病（PFD）的评估，下一步需扩大样本量，细化各参数的测量、比较，深入研究和论证各参数与相关性。

综上所述，经会阴盆底超声检查可以观察压力性尿失禁患者的盆底结构，其相关超声生物学测量参数对评估SUI有一定意义，其中膀胱颈尿道内口“漏斗”形成是SUI在超声中的重要指征。