彩色多普勒超声在膀胱良恶性肿块诊断价值

吴迪娟

（如皋市第三人民医院超声科 江苏 如皋 226531）

膀胱疾病属于临床治疗中一种常见泌尿系统疾病之一，及时给予准确诊断，实施有效治疗对该类患者总体治疗效果提高及预后改善均具有重要意义[1]。近年来，随着生活水平提高，膀胱疾病发病率呈上升及年轻化的趋势。彩色多普勒超声以其分辨率高、无创、无痛、重复性好等优点为膀胱肿块首选影像学检查方法，对膀胱肿块良恶性鉴别诊断具有重要的临床意义。本研究收集2017年1月—2022年8月利用彩色多普勒超声检查膀胱肿块良恶性55例，与膀胱镜、手术后病理结果及随访相对照，分析超声在膀胱肿块良恶性的声像图特征，以提高膀胱肿块良恶性的鉴别诊断符合率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2022年8月期间在如皋市第三人民医院就诊患者超声诊断为膀胱肿块55例，男41例，女14例，年龄为33～90岁，平均为（60±9）岁。其中伴无痛性血尿39例，伴尿频、尿急、尿痛11例。纳入标准：①自愿参与本次研究；②年龄在18岁以上；③无诊断禁忌证；④无传染性疾病。排除标准：①依从性差；②临床资料不完整；③精神状态异常。

1.2 检查方法

采用迈瑞DC-7、飞利浦PHILIPS IU22、飞利浦EPIQ5C、EPIQ5彩色超声诊断仪，探头频率（3.5～10.0）MHz。要求患者适当充盈膀胱，取仰卧位，辅以左右侧卧位，必要时可胸膝卧位，进行纵切、横切、斜切及扇形扫查。先用二维超声经腹观察膀胱壁及充盈情况，发现肿块时，仔细检查肿块位置、大小、形态、回声及与膀胱壁关系，必要时配合经阴道及经直肠超声。发现肿块后并叠加彩色多普勒观察内部血供情况。同时探查肾脏及输尿管情况，注意膀胱周围脏器及盆腔是否有肿大淋巴结。

金标准：以病理组织切除标本检测结果作为金标准。

2 结果

2.1 患者诊断情况

55例膀胱肿块患者中，肿块最大径约42～65 mm，最小径约5～7 mm；单发病灶47例，多发病灶8例；恶性肿块40例，良性肿块15例。最终与临床相符51 例，恶性肿块包括37例尿路上皮癌，1例转移性膀胱癌；良性肿块包括1例平滑肌瘤（图1），3例膀胱炎，9例凝血块；漏诊2例为结节型尿路上皮癌，误诊2例包括1 例前列腺增生误诊为膀胱癌及1例腺性膀胱炎误诊为膀胱癌。55例病例中，合并输尿管结石伴肾积水7 例，伴输尿管癌2例，伴盆腔转移2例，合并前列腺增生26例，合并结石3例，合并腹腔积液1例。其中恶性肿块占72.73%，良性肿块占27.27%，超声诊断符合率为92.73%。

图1 平滑肌瘤

2.2 患者肿块血供情况

55例膀胱肿块血供情况：1例平滑肌瘤内CDFI见规则条状血流信号，4例膀胱炎及9例凝血块未见血流信号。恶性肿块中39例见血流信号，部分血流走行迂曲混乱，2例未测及明显血流信号。

3 讨论

引起膀胱肿块病因多种多样，对身体危害最大的为恶性肿瘤。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤[2]。约95%膀胱肿瘤起源于上皮组织，绝大多数上皮肿瘤成分为尿路上皮，称为尿路上皮肿瘤[3]。膀胱肿瘤的早期临床症状并不显著，一般以间歇性无痛性血尿为首发症状，可自行停止或减轻，往往错过最佳治疗时间，所以早期发现及早期诊断对治疗和预后起着至关重要作用。超声检查能为临床提供定位、定性、定量三方面信息，如肿块在膀胱腔内部位，肿块性质，肿块分期诊断等[4]。

膀胱癌具有高发病率、高进展率和高复发率特点[5]，因此临床工作中必须掌握膀胱肿块超声诊断与评估。彩色多普勒超声对膀胱肿块良恶鉴别诊断：①良性肿瘤：形态规则，边缘光整，内部回声均匀，与膀胱壁分界清晰，CDFI肿块内见规则条状血流信号。②膀胱炎性病变：呈小丘状或扁平状，表面光整，CDFI肿块内未见血流信号。③膀胱凝血块：形态较规则，边缘欠光整，内部回声尚均匀，随体位改变而移动，CDFI肿块内不能测及血流信号。④恶性肿瘤：多呈菜花状，部分呈乳头状及结节状凸向膀胱，形态不规则，表面不光整，内部回声欠均匀或不均匀，部分表面或内部可伴钙化，部分基底较宽，肿块与膀胱壁分界欠清或不清。CDFI：可见迂曲血流信号[6]。

膀胱癌及前列腺增生都好发于50岁以上男性，引起临床症状部分重叠，增加诊断难度，当膀胱壁较光滑时，局限性占位诊断比较容易。慢性膀胱炎壁毛糙形成小梁小房时，容易漏诊小病灶，本组漏诊1例多发结节型膀胱癌，直径5 mm（图2）。分析原因①患者曾有前列腺增生及泌尿系结石反复发作史，把血尿误认为结石发作，运用局部放大功能仔细观察结节与膀胱壁关系，可以提高诊断率。②超声对膀胱病变的检出率较为敏感，但受膀胱充盈度的影响[7]。膀胱充盈不足也影响疾病诊断，平时工作量大，膀胱腔没达到充盈标准，导致漏诊。③ 部分高龄患者不能憋尿，可注入0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，形成良好的透声窗，有利病灶显示[8]。④病灶较小时，可以运用经直肠超声观察病灶与膀胱壁细微结构，而且对低速血流更敏感，能更好显示病灶基底部血供，提高病灶显示率[9]。

图2 膀胱癌

大多患者以血尿症状就诊，对膀胱凝血块诊断容易，当膀胱癌合并凝血块时，容易漏诊。本组4例膀胱癌合并凝血块，漏诊1例膀胱癌。分析原因：①病灶较小且位于膀胱三角区，凝血块较大，覆盖病灶。凝血块较大时，诊断过程中必须仔细检查，受检者须做大幅度体位改变，根据实际情况，必要时选取胸膝卧位，避免膀胱肿瘤漏诊，提高诊断准确性[10]。②患者体位变动有困难时，结合超声造影或膀胱镜可以提高诊断准确率。常规超声检查定性诊断膀胱占位多依靠彩色多普勒超声检查，但是影响血流信号观察的因素有很多。为了提高检测灵敏度，需要将不同频谱模式与图像质量结合起来考虑。在彩色多普勒的评价中，要选用适当的彩色多普勒频率，脉冲重复频率被设定为尽量小，减少壁滤波，显示缓慢的血流，调整提高彩色增益，直到过饱和，然后逐步减小彩色增益，直到噪声恰好消失为宜；同时还应结合临床症状和体征判断是否为肿瘤或良性病变。此外，还需注意彩色“快闪”伪像的致假阳性反应[11-12]。

本组55例患者合并前列腺增生26例，前列腺增生不对称凸入膀胱时，容易与膀胱尿道内口周围肿块相混淆，本组误诊1例，把增生凸向膀胱的前列腺误诊为膀胱癌。分析原因：①检查者缺乏临床经验，对两者超声鉴别认识不足，运用连续扫查观察肿块与前列腺及膀胱壁关系，增生前列腺形态规则，边缘光整，回声均匀，起源于前列腺；而膀胱尿道内口周围肿块来自膀胱壁，形态不规则，呈菜花状，来自膀胱壁。②运用彩色多普勒及走向特点可以减少误诊，增生结节的血流信号都分布于周边，呈“抱球”样血流信号，结节内部血流信号稀疏，血流信号起源前列腺；而膀胱癌血流信号起源膀胱壁基底部，其内血流丰富，走形迂曲。③结合病史有助减少误诊，前列腺增生病史长，以排尿困难为主，膀胱肿瘤以血尿为主。④经腹超声检查分辨率相对较低，对盆腔脏器细微结构显示有限，经直肠超声分辨率高，与盆腔内脏器及病灶更接近，并且较少受肠气及膀胱充盈度影响，更有利于两者鉴别诊断。

膀胱形态及弹性改变提示膀胱炎性病变，本组把1 例腺性膀胱炎误诊为膀胱肿瘤。纵切面膀胱呈“长茄”型，壁僵硬，后壁见一结节状低回声，基底较宽。仔细观察肿块表面光整，肿块与膀胱基底部分界清晰，CDFI未见血流信号，可提高腺性膀胱炎诊断。

研究中发现部分绝经后女性，对无痛血尿表达不清，往往以阴道出血就诊妇科，因此在检查时要结合临床病史，适度充盈膀胱，经阴超检查子宫附件同时，仔细观察膀胱三角区、左右侧壁，是膀胱尿路上皮癌好发部位，避免漏诊。本组经阴超检查发现2例妇科绝经后患者检查子宫及附件时，检出2例膀胱癌，为患者早期治疗提供可靠影像学依据，避免漏诊误治，减少医患纠纷。

膀胱平滑肌瘤根据其与膀胱肌层的关系，分为黏膜下型、肌壁间型、浆膜下型，多单发。膀胱平滑肌瘤发病率低，对其的影像学特征认识不足，且经腹部超声检查探头分辨率不高，对显示病灶细节有一定的局限性，该病常被误诊或漏诊[13]。本组经腹部联合经阴道超声诊断1 例位于膀胱颈部黏膜下平滑肌瘤，与手术结果相符。

但由于病例数有限，本研究未进一步对低级别和高级别分组分析。本研究中有1例膀胱肉瘤样癌，其超声造影剂到达时间明显快于膀胱乳头状尿路上皮癌，二维超声表现也有所不同，表现为表面光滑的肿块，有一定的特异性。

综上所述，超声能检出最小直径约5 mm的肿块，对其良恶性鉴别具有较高诊断价值。检查时，根据肿块形态、回声、与膀胱壁关系及血供情况，并结合临床病史对良恶性膀胱肿块进行鉴别，并把超声与膀胱镜及手术病理诊断相结合，加以对照分析总结，超声鉴别膀胱良恶性肿块准确率会得到提高。同时可以观察肿块对膀胱壁是否有浸润及浸润程度，进行初步临床分期，为临床对疾病预后估测和制定治疗方案及术后监测有重要临床意义，可作为膀胱肿块良恶性检查首选影像学检查方法，在社区医院值得推广应用。