基于“三焦气化”辨治良性前列腺增生症撷要

杨九天 王 福 马东岳 赵子维 任 凯 郭 俊 郭 军

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

良性前列腺增生症是中老年男性常见疾病之一，临床主要表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状[1]。随着全球人口老龄化的加剧，良性前列腺增生症的发病率呈现总体上升趋势[2]。本病发病与睾丸功能衰退及年龄增加等因素有关，西药治疗主要包括口服α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂等，虽可有效缓解症状，延缓疾病进展，但也存在体位性低血压、性欲降低、勃起功能障碍、射精障碍、射精量减少等药物副作用，手术干预亦会有尿路感染、尿失禁、射精障碍等风险。

根据良性前列腺增生症的临床症状，可将其归于中医学“癃闭”“精癃”等范畴。本病病机为肾气亏虚，瘀血结于精室，为本虚标实之证[3]。李用粹[4]447云：“三焦实则闭癃”，张介宾[5]言：“小水不通，是为癃闭……水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘……”由此可知，若三焦气化失常，水道不通，则会出现小便不利、量少、频数等排尿困难表现，这与良性前列腺增生症典型症状相吻合。郭军教授据此从“三焦气化”辨治良性前列腺增生症，获效良好，现将辨治思路介绍如下。

1 病机关键——三焦气化失常

1.1 肺气不宣，上焦郁闭 《证治汇补·癃闭》[4]448谓：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通。”《医学入门》[6]首次提出“脏腑别通”之关系，肺与膀胱相通。水谷精微由口入胃后，需上行至上焦再经过肺气的宣发肃降才能布散五脏六腑，维持人体正常的津液代谢，故称其为“水之上源”，主通调三焦水道。若肺气不宣，上焦气机郁闭则津液输布失常，无法下达膀胱，正如丁甘仁[7]所言：“上焦不宣，则下焦不通，以肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱也。疏其源则流自洁，开其上而下自通，譬之沉竹管于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余水矣，治癃闭不当如是乎？”肺气不宣型良性前列腺增生症患者除见小便不畅，或点滴不通等排尿异常表现外，亦可见呼吸喘促，或有咳嗽、口渴欲饮而饮不能多，或兼有咽干鼻塞等外感症状，临证时需四诊合参，洞悉肺系疾病发病的外在表现及病机变化。

1.2 脾气不健，中焦失化 《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”[8]，《素问·玉机真脏论》[9]亦言：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……太过则令人四支不举。其不及则令人九窍不通。”脾居中焦，上连上焦心肺，下接下焦肝肾，为津液运化代谢之枢纽。水谷精微入胃后，由脾进行转输，脾气上输于肺，肺气方能布散于全身。脾气不健则中焦水湿失化，上焦津液失承，下焦津液失启，故而小便不利。张璐[10]言：“夫脾胃气滞不能转输，加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘涩不快……”中焦气机郁滞，日久生痰，痰浊为阴，下阻于膀胱尿道，致使小便不利。脾气不健型良性前列腺增生症患者除见小便淋漓不爽，或点滴不尽、时欲小便而不得出等排尿异常表现外，亦可见精神疲乏、食欲不振、少气懒言、语声低微、气坠脱肛等脾虚气弱之象，临证时需以精神疲乏等脾虚之象为切入点，并结合排尿困难等症状以精准辨别。

1.3 肾精不充，下焦水停 《类经》[11]言：“膀胱与肾为表里，所以藏津液，水泉不止而遗溲失禁，肾脏之失守也。”肾居下焦，与膀胱相表里，为津液代谢之关口。膀胱中尿液的正常排出有赖肾气的温煦气化。精能化气，若肾精充足则肾气旺盛，故可升清降浊，将下焦膀胱之津液上蒸于全身，让糟粕自尿道排出体外。若肾精亏虚，气化不足，则下焦决渎失常，致使津液不能上达于全身，糟粕不能下排出体外，停滞于下焦膀胱。肾精不充型良性前列腺增生症患者主症为小便不利或小便频数，尤以夜尿为多，伴有排出无力、射程缩短，或小便自行流出而不能控制等表现，亦可见下肢水肿、神气怯弱、畏寒肢冷、腰膝冷而酸软无力等肾阳不足之象，临证时需明确病位、病势及病性，与水肿等疾病相鉴别。

2 治疗原则——恢复三焦气化

2.1 宣发肺气，启闭以开上焦 《温病条辨》[12]载：“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开……”对于因六淫外感或内伤所致痰饮、水湿等病邪闭肺导致的良性前列腺增生症，治宜宣发肺气，启闭以开上焦，方选五苓散（《金匮要略》）化裁。张仲景[13]言：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之”，脉浮、微热消渴皆为津液输布失常，无法上呈所致。五苓散方中猪苓、泽泻直达膀胱而通利水道；白术健脾化湿，茯苓健脾渗湿，二药合用，运中焦以开上焦，亦“消痰水”；桂枝辛温宣散，有发汗启闭、助上焦气化之功。本方应用妙在方后注“多饮暖水，汗出愈”，热饮可增桂枝辛温发汗之力，此言点明本方发汗以利小便之机理。兼夹风邪者，加荆芥、防风、紫苏叶等以疏风解表；兼夹寒邪者，加麻黄、葛根、细辛等以辛温散寒；兼夹痰浊者，加瓜蒌、皂荚、枳壳等以理气化痰；兼夹瘀血者，加桃仁、赤芍、红花等以化瘀通络。

2.2 健运脾气，转枢以通中焦 《黄帝内经素问集注》[14]言：“脾气实则经溲不利，盖土气盛实，则克制其水而不流。”“实”为阻塞、壅滞之意，对于脾气运化不及导致水湿、痰饮等邪气内壅，下阻尿窍而致的良性前列腺增生症，治宜健运脾气，转枢以通中焦，方选栝楼瞿麦丸（《金匮要略》）化裁。方中重用薯蓣三两以滋养脾气，为君药，《神农本草经》[15]21言其“味甘，温。主伤中，补虚羸。除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”；天花粉（即栝楼根）生津止渴，《医学衷中参西录》[16]言其“能润肺，化肺中燥痰”，可入中上二焦，化痰饮而生津液，茯苓健脾气、利水饮，二药合用助薯蓣健脾生津以利小便，共为臣药；附子偏走下焦，温通肾阳而助膀胱气化以利小便，为佐药；《神农本草经》[15]78言瞿麦“主关格，诸癃结，小便不通”，可引诸药直入三焦而通利水道，故为使药。兼夹痰浊者，加法半夏、陈皮等以理气化痰；水湿重者，加泽泻、车前子等以利水渗湿；脾虚甚者，加太子参、黄芪等以益气健脾。

2.3 充益肾气，蒸化以利下焦 《医宗必读》[17]言：“有大虚者，非与温补之剂，则水不能行，如《金匮》肾气丸及补中益气汤是也。”对于肾气亏虚，蒸化失常而水湿内停下焦导致的良性前列腺增生症，治宜充益肾气，蒸化以利下焦，方选八味肾气丸化裁。方中干地黄填补肾精为君，《名医别录》[18]言其“补五脏内伤不足，通血脉，益气力，利耳目”；薯蓣、山萸肉善强阴、益精，助地黄补肾强精，共为臣药。泽泻、茯苓直走下焦而通利水道；《神农本草经》[15]90言牡丹皮“除癥坚，瘀血留舍肠胃”，通过活血消瘀以助地黄等药填补肾精、充益肾气，亦使全方补而不滞。以上三药相互配合，灵动不滞，共为佐药。桂枝、附子辛温可蒸腾肾精助膀胱气化以通下焦，共为使药。兼脾虚者，加人参、白术等以健脾益气；肾阳虚甚者，加巴戟天、菟丝子等以温肾助阳；兼夹痰浊者，加芡实、法半夏等以益气化痰；兼夹水湿者，加生薏苡仁、猪苓等以利水渗湿。

3 验案举隅（郭军主诊）

王某，男，68岁。2023年3月11日初诊。

主诉：排尿不畅伴夜尿3月余，加重6 d。患者3个多月前无明显诱因出现排尿不畅及夜尿频繁，近6 d逐渐加重。刻诊：尿频，尿急，尿流变细，排尿分叉、中断、无力，夜尿4～5次，畏寒肢冷，下肢无力，少腹连及会阴部不适，入睡困难，夜卧易醒，大便偏干，舌暗、苔白，脉沉细，尺脉无力。患者既往体健，平素喜久坐。前列腺彩色多普勒超声示前列腺增生伴钙化斑。肛门指检示前列腺横向增大，表面光滑，边缘清楚，质地中等硬度而有弹性，中央沟变浅。西医诊断：良性前列腺增生症；中医诊断：癃闭（肾阳亏虚证）。治以温阳化气。予八味肾气丸加味。处方：

熟地黄30 g，生山药15 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，怀牛膝15 g，乌药10 g，茯苓30 g，泽泻9 g，牡丹皮10 g，肉桂3 g，制附片3 g（先煎），车前子15 g，路路通15 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱避免久坐，适度运动，睡前1 h避免饮水，勿食生冷油腻食物。

2023年3月26日二诊：患者尿频尿急明显好转，畏寒肢冷减轻，排尿渐畅，夜尿3次左右，会阴、少腹胀满疼痛感减轻，下肢无力好转，但仍觉排尿无力，偶有中断，夜寐不佳，大便偏干，舌脉同前。予初诊方加鹿角片6 g、肉苁蓉30 g、炒酸枣仁18 g、小茴香6 g，生山药增量至30 g，怀牛膝增量至30 g，14剂。

2023年4月10日三诊：患者尿频尿急消失，会阴、少腹偶有胀痛感，尿无力及尿分叉好转，夜尿2次左右，体力较前增加，夜寐转佳，大便正常，舌暗、苔白腻，脉沉细。予二诊方去牡丹皮，加陈皮6 g、藿香6 g（后下），14剂。

2023年4月24日四诊：患者排尿通畅，夜尿1次，余症悉减，未见明显不适。继予三诊方14剂善后，嘱不适随诊。

后电话随访，患者排尿正常，症状未再反复。

按：本案患者为中老年男性，肾精亏虚致膀胱气化乏源，加之喜久坐、运动较少，日久下焦通利失常，故见尿流变细、分叉、中断、无力等排尿异常症状；肾阳不足，膀胱失约则见尿频、尿急、夜尿多；阳气亏虚不能温煦肌肤则见畏寒肢冷；肾主骨生髓，肾精不足则骨失髓养，骨骼不坚，故见下肢无力；肾精亏虚，肝血化生不足，魂失所藏，故见入睡困难、夜卧易醒，夜尿频繁亦会影响睡眠质量；精血亏虚，肠道失于濡养，故见大便干燥；肾阳不足，下焦气化失常则见少腹连及会阴部不适；舌暗苔白、脉沉细、尺脉无力均为肾精亏虚、肾阳不足之象。辨为肾阳亏虚证，治以温阳化气，方选八味肾气丸加味。方中熟地黄、生山药、山萸肉三药补益肝肾、健运脾气而治本；巴戟天温补肾阳，怀牛膝强筋壮骨，两药合用增补肾之力；茯苓、泽泻、车前子、路路通四药合用健脾利水，通利下焦而治标；牡丹皮活血化瘀，奏通利之功，亦使诸药补而不滞；乌药气温，入下焦而行气；小剂量肉桂、制附片引药下行，少火生气，温阳而助气化。二诊时患者排尿较前通畅，加大生山药、怀牛膝用量，同时加鹿角片增强补肾健脾、强筋壮骨之力，肉苁蓉填补肾精、润肠通便，炒酸枣仁养血助眠，小茴香温通下焦。三诊时患者诸症渐愈，查舌苔白腻，虑滋补之药有碍胃之嫌，故加陈皮、藿香以健脾化湿而助运化，去牡丹皮防苦寒伤胃。

4 结语

良性前列腺增生症病程长，其排尿异常呈进行性加重，严重影响患者的生活质量。本病病本在于三焦气化失常，而肺、脾、肾分居上中下三焦。若肺气不宣致使上焦郁闭，除有排尿异常表现外，亦可见呼吸喘促、咳嗽、咽干、鼻塞等肺气郁闭之象，此时应以宣发肺气为要；若脾气不健致使中焦失化，除有排尿异常表现外，亦可见精神疲乏、食欲不振、少气懒言等脾虚气弱之象，此时应以健运脾气为要；若肾精不充致使下焦水停，除有排尿异常表现外，亦可见下肢水肿、神气怯弱、畏寒肢冷等肾阳不足之象，此时应以充益肾气为要。精准辨证，分而治之，如此则三焦气化得复，癃闭自消。