手外伤软组织缺损患者应用穿支皮瓣修复治疗的临床效果

郭 华

（深圳恒生医院手外科，广东 深圳 518000）

手外伤软组织缺损，是指由于外力原因导致手部皮肤、皮下组织、肌肉或神经血管出现缺损的情况，一般分为单纯的皮肤缺损、有肌腱骨质外露的缺损及伴有骨缺损的负荷缺损[1]。针对单纯的皮肤缺损，通常选择植皮修复，但若患者伴随肌腱骨质外露，同时考虑到缺损面积过大，或无法直接缝合或缝合后张力过大等多种因素，为了确保手部功能恢复，临床多采用皮瓣来修复。由于皮瓣修复带有表皮和全层的皮下组织，在治疗的同时，为确保手部美观，常用术式有胸腹部带蒂皮瓣修复与穿支皮瓣修复术[2-3]。胸腹部带蒂皮瓣修复可取的组织量比较大，并且血管不需要断蒂，操作和技术难度相对较小。随着临床皮瓣技术的发展，穿支皮瓣修复术被临床广泛应用，该术式在操作过程中既可保留了供瓣区的肌肉完整性，又可确保术后效果理想[4-5]。为比较上述不同方案的临床治疗优势及对手外伤软组织缺损疾病的干预价值，开展本研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年1 月至2022 年1 月深圳恒生医院手外科诊室手外伤软组织缺损患者92 例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各46 例。试验组患者男性26 例，女性20 例；年龄26～85 岁，平均年龄（58.99±1.93）岁。对照组患者男性25 例，女性21 例；年龄25～85 岁，平均年龄（58.95±1.92）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经深圳恒生医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情且签署知情同意书。纳入标准：根据临床诊断及影像学检查后确诊为外伤所致的软组织缺损。排除标准：①出血性疾病或凝血障碍；②精神衰弱；③机体器官存在严重疾病者；④听力障碍与语言沟通障碍者；⑤合并严重传染性疾病；⑥存在其他恶性肿瘤疾病者。

1.2 治疗方法入院后，检查患者伤口大小、出血量、受损程度，并详细了解患者过往病史，判断是否牵连周围组织、是否损伤骨关节和神经；检查患者受损部位，清除坏死组织，保留尚有活动的皮下组织；针对创面进行二次冲洗，并使用碘伏对敞口进行消毒处理。

对照组实施胸腹部带蒂皮瓣修复方案。对患者实施臂丛神经阻滞麻醉。对创面进行多方位观察，从而对样布实施剪裁，确保其与创面大小保持一致、形状相同，样布平铺放置在胸或腹部适当位置，按样布形状及蒂的位置在相应位置上画出轮廓。对皮肤进行切开，实施剥离等操作，若皮瓣脂肪偏厚则立刻进行修剪，连续缝合皮瓣蒂部的皮片游离缘与手部创面尺侧缘。用褥式缝合将皮片游离缘与皮瓣蒂皮下组织缝合，缝合皮瓣与手部创面。供区创口做加压包扎。患肢与胸腹壁间置棉垫，患手及供皮创口用无菌敷料覆盖，用宽粘膏包裹牢固患肢与胸、腹部，再以腹带包扎固定。

试验组实施穿支皮瓣修复治疗，麻醉方式同上，确定皮瓣穿支位置，将皮瓣沿一侧切开，穿出深筋膜浅层，确定好穿支动脉；设计皮瓣并调整皮瓣的边缘，并将设计好的皮瓣沿边缘切开并掀起，探查确定的穿支；游离皮瓣，同时按所需长度结扎切断皮瓣的血管蒂和皮神经；皮瓣在受区进行间断缝合固定。保障通过显微镜观察下的皮瓣、皮神经与动静脉处于贴合状态，供区直接缝合。皮瓣血液恢复正常后，可缝合，用胶带固定患肢，并加压包裹皮瓣。实时观察皮瓣状况，若出现异常，及时采取应对措施。同时采取无菌护理，定期为患者更换敷料，术后两组统一拆线。患者出院后，留取患者正确的联系方式与家庭地址，并于1 个月后进行电话随访，询问手功能恢复状况，再次督促患者日常护理所需注意事项。

1.3 观察指标观察两组患者疗效、上肢功能评分、日常生活质量评分、瘢痕遗留率及并发症发生率。①疗效判定[6]：痊愈：手部外形、功能恢复正常，皮瓣与周围组织色泽融合非常好，无明显差异；有效：手部外形、功能基本正常，皮瓣轻度臃肿；改善：手功能有轻微改善，皮瓣与周围组织有明显差异；无变化：手部外形与功能均未恢复。②上肢功能评价：应用上肢功能评分表（DASH）[7]对治疗前、后患者手部功能进行评分，共涉及题目28 项，每项1～5 分，总分140 分，分数越高，表示其手部功恢复越好。③瘢痕遗留率=遗留瘢痕例数/总例数×100%。④日常生活质量评价：应用日常生活质量量表[8]对治疗后患者的躯体疼痛、生理机能、社会功能及精神健康方面开展评价，每1 项均为100 分，所得分值高，代表患者日常生活质量高。⑤并发症发生情况：观察不同干预措施安全性情况，患者是否有感染、皮瓣严重肿胀、皮瓣边缘坏死等情况出现。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用() 表示，行t检验；计数资料采用[例(%)]表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较试验组患者疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者疗效的比较[例(%)]

2.2 两组患者DASH 上肢功能评分比较治疗后，两组患者DASH 上肢功能评分均上升，试验组患者DASH上肢功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者DASH 上肢功能评分比较（分，）

表2 两组患者DASH 上肢功能评分比较（分，）

注：与治疗前比较，*P<0.05。DASH：上肢功能评分表。

2.3 两组患者治疗后疤痕遗留率比较试验组患者治疗后的瘢痕遗留率4.35%（2/46）明显低于对照组17.39%（8/46），差异有统计学意义（χ2=4.039，P=0.044）。

2.4 治疗前、后两组患者日常生活质量评分的比较治疗后，两组患者各项日常生活质量评分均上升，试验组患者的躯体疼痛、生理机能、社会功能及精神健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 治疗前、后两组患者日常生活质量评分的比较（分，）

表3 治疗前、后两组患者日常生活质量评分的比较（分，）

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.5 两组患者并发症发生率比较试验组患者术后并发症发生率（6.52%）低于对照组（23.91%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

手的结构相对精细复杂，在工作质量、日常生活等方面均有着不可替代的作用，由于人们对手的使用频率最高，并且手长期暴露在外，所以手部受伤的概率也会提高[9]。手外伤具体包含闭合性损伤与开放性损伤，而且手外伤可累及皮肤、肌腱肌肉与神经血管，导致软组织缺损，且受伤原因多样化，病情严重程度不一。若未尽早对缺损部位进行修复，可严重影响患者的手部功能，进而降低其日常生活质量、工作状态及心理健康等方面水平。

关于手外伤软组织缺损的临床治疗，主要基于缺损程度和自身情况，部分患者手部表面缺损都可以通过植皮来治疗。但植皮修复也存在一定弊端，对于特殊及病情较为复杂的手术情况不能满足治疗需要，比如暴露血管情况、瘢痕切除后范围过大等。针对手部软组织缺失的患者，轻则留瘢痕，影响美观，重则引发手部功能紊乱，从而影响其正常生活[10]。因此，手外伤软组织缺损患者需及时采取诊断和正确的治疗措施，避免手功能紊乱，确保手功能和皮肤的完整性。临床多选择皮瓣修复法治疗手外伤软组织缺损，该种治疗方式具有比较高的灵活性，常用的皮瓣修复术主要分为胸腹部带蒂皮瓣修复术，另外一种为穿支皮瓣修复术[11]。胸腹带蒂皮瓣修复前，对皮瓣的选择和设计至关重要。既要保证皮瓣的比例，又要确保有适当的蒂长度，使皮瓣不至于在张力作用下变形。具体修复过程中，应尽可能保留患者的皮下组织，以减少术后渗出物的产生，在供区缝合皮瓣时，确保进针点尽可能靠近皮瓣边缘，确保皮下血管网的充分吻合[12]。虽然治疗效果理想，但临床研究表明，手术后机体可出现较多不良症状，这对患者机体健康及治疗自信心均有所不利[13]。随着医学水平的不断发展，穿支皮瓣修复是临床修复重建技术的一项新突破，穿支皮瓣分布在身体的各个部位，因此具有较强的选择性。皮肤和皮下脂肪组成的肌皮穿支动脉的皮瓣，只要能完整获得下方肌肉穿出的小动脉即可，但穿支皮瓣的临床选择要有持续稳定的血供，足够的血蒂长度，至少1 个直径大于或等于0.5 mm 的穿支血管，并且供区可以直接缝合等。此治疗方案的优点是供瓣区并发症较少；灵活的设计和多功能性，穿支皮瓣修复治疗保留了肌肉，有利于改善患者手的外观和功能，促进患者伤口的恢复，瘢痕遗留率大大降低。

本研究通过对手外伤软组织缺损患者选择不同的皮瓣修复策略，修复后所得结果为穿支皮瓣修复临床应用价值更高，更可满足临床需求，各方面效果也高于胸腹带蒂皮瓣修复；接受穿支皮瓣修复治疗的患者DASH 上肢功能评分高于接受胸腹带蒂皮瓣修复治疗的患者；接受穿支皮瓣修复治疗的患者躯体疼痛、生理机能、社会功能及精神健康评分均高于接受胸腹带蒂皮瓣修复治疗的患者；接受穿支皮瓣修复治疗的患者术后并发症发生率低于接受胸腹带蒂皮瓣修复治疗的患者；接受穿支皮瓣修复治疗的患者瘢痕遗留率更低。上述结果可说明穿支皮瓣修复治疗手外伤软组织缺损的干预效果颇为明显，在穿支皮瓣修复过程中，可在至受区放置携带皮下神经的皮瓣，通过对神经的吻合处理，可促进患者上肢功能恢复，提高患者生活质量，在保证患者治疗效果的同时可效避免并发症的出现，尽最大能力降低瘢痕遗留情况，确保修复效果美观，符合康复后患者对于外观的需求，特别适用于对于修复后手部外观要求较高或手部感觉功能要求高的患者。同时，对患者实施沟通与交流，询问其机体感受，告知穿支皮瓣修复治疗流程与目的，安抚患者、家属的情绪，将术后修复成功的案例分享与患者及家属，针对患者、家属在修复治疗、修复方案等方面的疑问进行全面解答，对于其合理需求尽可能满足，并不断完善在院医生的专业技术和经验，使修复效果更加完美[14]。

综上所述，手外伤软组织缺损在临床中较为常见，选择正确的方案开展治疗非常有必要，而穿支皮瓣修复更容易促进肢体功能恢复，有利于提升患者日常生活质量，且具有较低的并发症发生率，能减少瘢痕遗留，疗效突出，具有应用价值。