脑外伤患者行去骨瓣减压术治疗后血肿扩大原因分析

曹 强

（利津县中心医院神经外科，山东 东营 257400）

脑外伤指的是患者的脑部受外力压迫或者重击等导致的疾病，患者若在发病后不及时送往就医，极有可能引发诸如味觉丧失、言语和视听不明的功能障碍，更为严重的是，损伤会随着时间的推移，使得其脑部供血出现异常，进而提升死亡风险[1-2]。针对该病主要的手段为手术治疗，其中去骨瓣减压术作为常用的治疗方法，在降低患者颅内压、提升脑供血功能和生存质量方面有着比较明显的效果[3]。但该种手术治疗方式也会导致患者在术后出现一些并发症，比如脑积水和感染及血肿扩大等，不利于患者的身心健康[4]。考虑到这一点，如何明确能够导致术后出现血肿扩大的原因，并以此来对血肿扩大进行预防，使患者能够尽快回归正常生活，是临床普遍关注的问题。基于此，本研究选取100 例脑外伤去骨瓣减压术的患者，通过回顾分析其临床资料，来分析导致其在术后出现血肿扩大的因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月至2021 年12 月在利津县中心医院接受了去骨瓣减压术治疗的100 例脑外伤患者，按照术后是否出现血肿扩大，将其分为预后良好组（64 例）和预后不良组（36 例）。本次研究已获利津县中心医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①所有患者存在比较明显的脑外伤；②符合去骨瓣减压术指征[5]。排除标准：①吸毒者；②存在手术禁忌不适用去骨瓣减压术的患者；③存在多个脏器损伤或衰竭的患者。

1.2 手术方法对患者的颅内压进行监测，在手术前在其额头附近的叶前角侧室安置导管，并将导管引出颅外与传感器和监测器进行连接，仪器运转正常后，开始进行手术，切口范围从耳前向上到达结节处，接着转向中线，向额部发际线部分行进。从颅骨窗前到额部极点，到平颧弓、乳突前部分、显露出蝶骨区域后，确定颞部底部的去骨区域，切开硬脑膜，将额叶前区域和颞部区域进行充分暴露，然后逐一清除坏死脑组织。

1.3 观察指标通过临床资料对比两组年龄和性别差异。观察瞳孔形态是否发生变化。记录两组患者从受伤距手术开始的间隔时间（以事故发生到手术开始为准）。在术前采用格拉斯评分表对患者进行昏迷状态评估，得分≤9 分表示患者存在中度和重度昏迷，昏迷时间超过6 h；得分>9 分表示患者存在轻度昏迷，昏迷时间短于20 min，得分越低，说明患者的脑外伤程度越严重[6]。术前、术后均采用CT（南京贝登医疗股份有限公司，型号：Revolution ACTs），并由科室经验丰富的检查和影像学医师对患者的脑部组织进行检查及对检查图像进行分析。通过CT 影像信息，观察记录两组患者是否存在蛛网膜下腔出血、中线是否移位、是否存在术前硬膜外血肿和硬膜下血肿，记录术前的血肿量。术后观察患者是否存在颅内伤，并持续对其生命指征进行监测。术后凌晨抽血3 mL，采用日立7170A 全自动生化分析仪检测患者空腹血糖。记录手术中甘露醇使用次数。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以()表示，行t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2或秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑外伤术后血肿扩大患者的单因素分析两组患者的年龄、瞳孔形态、受伤距手术时间、术前格拉斯评分、术前硬膜下是否存在血肿、是否存在其他颅内伤、术前血肿量、术后空腹血糖及甘露醇使用次数，经过对比，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 脑外伤术后血肿扩大患者的单因素分析[例(%)]

2.2 脑外伤患者术后出现血肿扩大因素赋值情况见表2。

表2 脑外伤患者术后出现血肿扩大因素赋值情况

2.3 脑外伤患者术后出现血肿扩大的多因素分析患者年龄、瞳孔改变、受伤距手术时间≥24 h、术前硬膜下存在血肿、存在其他颅内伤和术前血肿量≥25 cm3是导致其术后出现血肿扩大、引发其预后不良的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表3 脑外伤患者术后出现血肿扩大的多因素分析

3 讨论

发生脑外伤的患者都会出现不同程度的颅内压升高和脑部肿胀，针对该病患者，及时采取治疗措施帮助其降低颅内压、清理坏死的脑组织、改善脑部供血情况对于降低其死亡风险、提升生存质量有着十分重要的意义。去骨瓣减压术在缓解患者颅内压方面具有比较理想的减压效果，能清除坏死的脑组织，改善脑干组织结构和其周边结节的受压情况，降低病死率[2]。既往研究表明，对于接受了去骨瓣减压术的脑外伤患者而言，其在术后发生血肿扩大的概率较高，该情形的发生极有可能会影响其手术治疗效果，迫使二次手术[7]。如何预防和降低接受了去骨瓣减压术的脑外伤患者术后出现血肿扩大的概率，避免其二次手术，是临床普遍关心的问题。本文对过往接受了去骨瓣减压术治疗的脑外伤患者的临床资料进行回顾，分析出患者年龄≥60 岁、瞳孔改变、受伤距手术时间≥24 h、术前硬膜下存在血肿、存在其他颅内伤和术前血肿量≥25 cm3是导致其术后出现血肿扩大，引发其预后不良的独立危险因素。

对每一项独立因素进行分析，在对比两组患者年龄时，发现预后不良组多数患者的年龄高于60 岁，而预后良好组患者中年龄低于60 岁者占大多数，分析其原因可能在于：年龄较大脑外伤患者的自主修复能力较差，加之绝大部分高龄患者都存有基础疾病，在脑外伤的影响下，极有可能促使血管压力、血糖水平及血流动力出现异常，进而导致血肿扩大[8]。在瞳孔是否改变方面，预后不良组出现了较高的改变率。瞳孔改变能够反映患者的脑干损伤严重程度及是否存有脑损伤继发的可能性，也可说明其病情的危急程度。本研究发现，受伤距手术时间超过24 h，患者术后出现血肿扩大的可能性更高。有相关研究指出，合适的手术时机不仅可以减少术后血肿的发生，还可降低死亡率[9]。而硬膜下血肿是指位于脑皮质和硬脑膜以及蛛网膜之间的血肿，其发病原因除了长期服用抗凝药物，或者存在颅内血管性疾病之外，还与脑外伤严重程度有着十分直接的关系。有相关实验指出，硬膜下血肿可作为单独的预测血肿继续扩大的指标[10]。是否存在其他颅内伤，与患者的手术效果和恢复质量存在着一定的关系：当患者存在进展性脑损伤的时候，手术干预在清除受损脑组织的同时，可能会损伤其脑功能，致使其术后出现血肿扩大等其他并发症。术前血肿量高低也能反映患者脑部损伤严重程度，即血肿量越多，患者在术后出现血肿扩大的可能性就越大，尤其对于年龄≥60 岁的脑外伤患者该可能性更大，而导致这种可能性升高的原因可能与去骨瓣减压术的应用有关[11]。此外，格拉斯哥作为评价患者意识的评分，当该评分过低的时候，不仅可以反映患者受到的创伤比较严重，还能预判术后的残障和死亡风险[6]。当脑外伤术后空腹血糖水平超过10 μmol/L，即可判断患者存在高血糖，有相关研究指出血糖的升高可对颅脑外伤患者的病情造成一定的影响，分析其原因主要在于：当血糖处于高水平状态时，葡萄糖的代谢会减慢，同时加速无氧糖的发酵分解，乳酸的大量释放会对大脑组织的酸碱缓冲能力造成妨碍和破坏，促使酸中毒，并在此基础上导致血管的通透性增加，使众多红细胞穿透血管壁，导致出血[12]。另外，较长时间的血糖高水平还可提升血管的脆性，易诱发血肿并可能使其扩大。人体头部在遭受创伤的时候，会促使颅内的压力升高，而颅内压过高则会影响止血效果。甘露醇是临床常用的降低颅内压的药物，但需要注意的是，在对脑外伤患者进行早期治疗干预的时候，若采取的颅内压降低措施不合理、用药频繁，可能会导致除血肿组织外的其他脑组织出现脱水，致使血肿部位与其他脑组织之间的压力增大，进而诱发血肿。

综上所述，对于脑外伤且接受了去骨瓣减压术的患者，临床在对其进行手术前必须考虑患者的年龄，瞳孔是否异常，注意其血肿量和硬膜下是否存在血肿，并对手术时间较晚和存在颅内伤的患者给予密切的关注，预防术后血肿扩大的出现。但本次研究的样本范围较小，现有的研究结果还需要更多的样本和研究进行论证。