危重症患儿喂养不耐受过程评估指标的构建

2023-03-01王雨晴沈伟杰

全科护理 2023年6期

王雨晴，沈伟杰

危重症患儿普遍存在营养不良的风险，营养不良会造成患儿免疫力降低、发育停滞、伤口愈合迟缓、感染概率增加等一系列影响。肠内营养(enteral nutrition,EN)是危重症患儿营养支持的首选途径，它不仅可以降低危重症患儿的喂养成本，还有利于保留肠道屏障功能，增强机体免疫功能，减少肠道细菌易位，降低败血症和多器官功能衰竭的发生率[1-6]。研究显示，重症病人在接受EN 3 d后30.5%的病人会出现喂养不耐受(feeding intolerance,FI)，迫使EN暂停或终止[7]，FI成为危重症患儿EN期间能量摄入不足的主要原因[8]。然而目前的研究对FI缺乏统一的定义，以往研究中使用EN过程出现的胃肠道症状或胃残余量增多判断FI，新的研究不仅关注喂养过程中出现的胃肠道症状，更将喂养结局指标如未达到目标喂养量纳入FI的判断标准[9-11]。尽管胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流和便秘等症状被认为是FI的临床表现[9-10]，但现存的临床判断方式，如X线、体检、胃残余量(gastric residual volume,GRV)等，没有一个能成为判断FI的金标准，这使得医护人员在临床工作中很难界定FI[12]。一项对加拿大所有儿科重症监护室(pediatric intensive care unit,PICU)临床医生进行的调查发现，PICU医生面对不同的临床状况时无法识别病人是否出现了FI，无法决定是否应该暂停其EN[13]。因此，本研究通过构建危重患儿FI过程评估指标，包括FI的评估指标、判断标准及测量方法，期望为临床医护人员制定统一规范的FI早期识别标准以减少EN实践中的异质性，最大限度地保证患儿在安全的情况下实现全面喂养。

1 研究方法

1.1 危重症患儿FI过程评估指标专家函询稿的形成过程

1.1.1 危重症患儿FI过程评估指标池的构建以“喂养不耐受、胃残余量、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音、儿童、患儿”为中文检索词，以“feeding intolerance,feeding tolerance,food intolerance,enteral intolerance,enteral tolerance,gastric intolerance,gastric tolerance,gastrointestinal intolerance,gastrointestinal tolerance,gastric residual volume,vomit,abdominal distention,abdominal bloating,abdominal pain,diarrhea OR bowel sounds,child,pediatric,children”为英文检索词，检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库中公开发表的文章。检索年限为建库至2020年3月31日。通过检索数据库共得到266篇相关文献，排除重复文献46篇，阅读标题和摘要后剩余40篇文献，仔细阅读全文后排除18篇文献，共纳入研究22篇文献[14-35]，有2项研究[26,28]的研究对象重复，排除1项后共纳入研究21项，从中提取并归纳出高GRV、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、腹部不适、喂养暂停、喂养量不增、胃肠道出血、压痛、肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、胃食管反流13项FI的过程评估指标及对应的31条判断标准与37条测量方法。

1.1.2 危重症患儿FI过程评估指标专家函询稿的形成邀请儿童危重症护理领域专家开展专家座谈，通过现场讨论评估指标的重要性以及判断标准与测量方法的临床适宜性，删除并修改评估指标池部分内容，形成FI过程评估指标的专家函询稿。专家座谈指标删除及修改原则：删除人数超过一半的专家建议删除的指标，对于专家提出的修改意见由课题小组讨论后决定是否采纳。若删除某项评估指标，则删除其对应的判断标准与测量方法。

1.2 危重症患儿FI过程评估指标的专家函询过程

1.2.1 拟定专家函询问卷专家函询问卷包含3个部分。①函询说明：包含研究的内容、目的及流程。②危重症患儿FI过程评估指标咨询表：根据Likert 5级评分法对指标的重要性及判断标准、测量方法的适宜性进行评价，从“很不重要/很不合适”至“很重要/很合适”分别赋值1～5分。设开放性意见栏以便对需要补充、修改或删除的指标进行说明。③专家基本信息表：包括专家的一般资料、判断依据及对调查内容的熟悉程度。

1.2.2 遴选函询专家专家的纳入标准：①专家工作领域为临床护理、护理管理、临床医学或营养学；②具有本科及以上学历；③从事专科领域工作时间6年以上；④中级及以上职称；⑤积极参与本研究且未参与前期专家座谈。

1.2.3 实施专家函询由研究者通过电子邮件采用问卷星形式发放和回收问卷。第1轮专家咨询结束后，研究者及时进行意见汇总和数据统计，结合专家的意见对条目进行修改或增减。删除重要性评分<4分或变异系数>0.25的指标，对专家提出的增加或需修改的指标，由课题组成员讨论后决定是否纳入该意见。根据第1轮的函询结果和小组讨论对问卷进行修改，形成第2轮函询问卷，反复进行函询直至专家意见保持一致。

2 结果

2.1 危重症患儿FI过程评估指标专家函询稿的形成受新型冠状病毒肺炎疫情的影响本次专家座谈采用线上、线下相结合的模式，共邀请了来自上海市、浙江省、安徽省4所三级甲等儿童医院的9名专家参加，涉及临床医学、营养学、临床护理及护理管理等领域。专家年龄(39.78±4.52)岁；专业领域工作时间(17.33±6.67)年；中级职称6人，副高及以上职称3人。经讨论共删除4项评估指标，为腹部不适(临床缺乏评估标准且镇静镇痛状态下无法评估，不适合PICU人群)、腹部压痛(镇静镇痛的PICU患儿无法评估)、坏死性小肠结肠炎(不是早期临床症状，需X线检查协助临床诊断)、肠梗阻(不是早期临床症状，需X线检查协助临床诊断)，合并2项(呕吐、胃食管反流)不易于临床区别的评估指标，删除19条不适合临床的判断标准及21条测量方法，最终形成包含8项评估指标、12项判断标准与16项测量方法的FI评估指标专家函询稿。

2.2 危重症患儿FI过程评估指标的专家函询结果

2.2.1 专家函询的基本情况共邀请20名专家参与2轮函询，每轮均有效回收20份问卷。函询专家来自上海市、武汉市、广州市、深圳市、重庆市5所儿童医院，专家基本资料见表1。第1轮专家函询提出修改建议的专家有7人，第2轮函询无专家提出修改意见。第1轮专家熟悉程度系数0.74，判断依据系数0.90，专家权威系数0.82；第2轮专家熟悉程度系数0.76，判断依据系数0.90，专家权威系数0.83。专家权威程度较高，咨询结果较为可靠。两轮专家函询的Kendall和谐系数分别为0.250和0.265(P<0.001),专家的意见相对统一。

表1 函询专家基本情况(n=20)

2.2.2 第1轮专家函询结果根据重要性得分均值<4分，删除指标5“便秘”及腹泻的判断标准“稀松大便每天≥3次”。专家共提出9条意见，经课题组讨论采纳以下6条专家意见：专家意见1“间断喂养时高GRV判断标准为GRV>上次喂养量的1/2”；专家意见2“抽吸GRV时常规抬高床头30°，特殊体位者每次测量体位一致”；专家意见3“年龄小的患儿使用20 mL注射器抽吸GRV，年长患儿使用50 mL注射器”；专家意见4“腹泻影响因素多，需排除药物作用及慢性腹泻等因素的影响”；专家意见5“先主观判断有无腹胀，再测量腹围”；专家意见6“每班评估喂养暂停”。未采纳以下3条意见：专家意见7“将喂养量不增的判断标准改为≥72 h”无相关文献支持；专家意见8“通过连接胃肠减压判断胃肠道出血”不在临床常规应用；专家意见9“增添评估指标口腔异味”，由于口腔异味影响因素较多，如食物残渣的残留与分解、不洁口腔习惯、消化道疾病均可产生口腔异味[36-38]，故而未采纳。

2.2.3 第2轮专家函询结果第2轮专家函询后专家对评估指标、指标判断标准及测量方法达成一致，形成最终的危重症患儿喂养不耐受过程评估指标，包括7项评估指标、8条对应的判断标准与11条测量方法。危重症患儿FI过程评估指标第2轮专家函询结果见表2。

表2 危重症患儿FI过程评估指标第2轮专家函询结果

3 讨论

3.1 危重症患儿FI过程评估指标具有科学性本研究根据循证的检索流程，按照证据等级从高到低依次检索了指南、系统评价与原始研究，依据文献的纳入排除标准筛选文献后构建的初始指标池具有科学性。通过召开专家座谈，详细介绍了本研究目的、方法、评估指标及判断标准、测量方法的文献来源，参与会议的专家充分发表个人意见，相互启发，达到“思维共振”[39]的效果。由于部分指标的判断标准及测量方法通过专家论证未能得到一致结果，继而实施了两轮专家函询。参与座谈及函询的专家不交叉，避免了函询专家受座谈会的影响，有利于函询专家在填写函询问卷时进行独立判断。所有参与座谈的专家及75%参与函询的专家在专业领域的工作时间均超过10年，工作经验丰富。此外，本研究专家函询问卷的有效回收率为100%，专家提出了9条有建设性的文字建议，表明专家对本研究兴趣大，积极程度高；专家权威系数超过0.8，表明专家权威程度较高，咨询结果较为科学可信。

3.2 危重症患儿FI过程评估指标具有全面性本研究构建的危重症患儿FI过程评估指标既包含喂养过程中出现的胃肠道症状，如高GRV、呕吐、腹泻、腹胀、胃肠道出血，又包含喂养过程中出现的EN摄入量不足，如喂养量不增、喂养暂停。这不同于Kuzma-O′Reilly等[40]制定的新生儿FI的评估标准及2012年欧洲重症监护医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)腹部问题工作小组(Working Group on Abdominal Problems,WGAP)制定的成人FI的定义[41]，仅包含病人的胃肠道症状或呼吸心跳等生理指标，不考虑EN过程中病人的能量摄入情况。EN的本质是通过胃肠道喂养的途径促使病人获取足够的能量及蛋白质以改善其临床结局。FI意味着病人由于出现胃肠道症状不能耐受完全肠内营养，因此在肠内营养的过程中不仅需要考虑病人的胃肠道症状，还需全面考虑其营养摄入的进程，是否出现喂养暂停、喂养量不增等阻碍病人达到全面EN的情况。

3.3 危重症患儿FI过程评估指标具有临床可行性本研究构建的危重症患儿FI过程评估指标临床可行性的总体原则为临床可评价性及测量的可实施性。根据评估指标的可评价性本研究删除了 “腹部不适、腹痛、肠梗阻、坏死性小肠结肠炎” 评估指标，理由在于临床实际工作中缺乏该评估指标的判断标准或需要实验室检查结果协助诊断。

根据判断标准的临床可评价性删除了“腹泻”的一级判断标准“排便量”，仅保留了“排便次数”。这与林碧霞等[42]在对成人重症鼻饲FI评估时使用排便次数及大便的量计算得分来判断是否发生腹泻不一致，这与儿科病人大便与小便容易混合、大便量不易测量有关。将“间断喂养时高GRV判断标准修改为GRV>上次喂养量的1/2”，这与一篇对国内15家儿童医院PICU进行的多中心调查[43]结果一致。该项调查发现15家PICU中13个PICU肠内营养采取间断喂养的方式，10个PICU采用GRV>喂养量的1/2作为阈值。另一项对欧洲17个国家47家医院的调查结果显示近10年采用GRV>上次喂养量的1/2作为停止EN的判断标准[44]。

根据临床测量的可实施性将GRV的测量方法调整为“先直接抽吸若没有胃液再注入少量空气后抽吸”。尽管目前国内没有关于注入空气后抽吸GRV的研究，国外一项对成人GRV测量方法的研究显示，抽吸GRV时先注入空气再抽吸既可以增大抽吸液的量，也可以减少抽吸过程中真空带来的阻力[45]。调整后的测量GRV的方法既不违反PICU现有的常规测量GRV的方法(直接抽吸胃液)，又避免了因胃管尖端贴住胃壁造成的测量误差，在临床可以实施。此外，考虑临床测量的可实施性，在抽吸GRV时根据患儿的年龄调整注射器的规格，年龄小的患儿使用20 mL注射器，年长患儿使用50 mL注射器。这与国外研究中对于超过1岁的患儿均采用60 mL注射器抽吸GRV不同[45]。本研究专家讨论及两轮德尔菲函询专家均认为国内儿科重症监护室考虑成本耗材习惯性使用20 mL注射器抽吸GRV，根据年龄调整抽吸GRV时所用注射器的规格更具有临床可实施性。