肛瘘镜下直肠黏膜环切手术治疗肛瘘疗效分析

夏长河 刘芳 张傲 夏长江 牛志新 闫丽丽 吴剑冬

肛门直肠瘘是肛管或直肠与周围相同的肉芽肿性管道，通常由瘘管、原发性内口和外口形成，是常见的肛肠外科疾病，发病率较高，常侵犯肛管，临床也称为肛瘘[1-2]。肛瘘患者多表现出疼痛、局部肿胀、排出脓性分泌物，临床治疗常依据发病原因和病灶范围制定，而高位复杂性肛瘘的治疗则较为困难，常需手术治疗[3-4]。目前临床上所采用的治疗方式，如肛瘘切除术、挂线术、黏膜瓣推移术、瘘管剔除括约肌修补术等均存在可能导致肛门功能障碍和复发率较高的问题，尤其是复杂性肛瘘手术后所出现的大便失禁等并发症严重影响患者生活质量[5-6]。近年来，随着肛门直肠生理、肛周解剖、肛瘘发病机制等研究的深入及临床治疗手段的飞速发展，对于高位复杂性肛瘘患者的手术治疗方式不断更新[7-8]。鉴于既往已有的肛瘘手术所具备的一些缺点和不足，新型的肛瘘手术应当以减少术后复发率，加快术后恢复进程，最大限度保护括约肌功能为主要的治疗目标[9-10]。肛瘘镜下直肠黏膜环切术是一种能够在直视下对肛瘘所有内口和管道进行操作的微创技术，该方法的手术视野清晰，较传统的肛瘘切除术、挂线术等能够保留较完整的肛门括约肌，避免对括约肌功能产生较大影响，且所造成的创伤较小，创面愈合时间缩短，术后恢复进程快[11-12]。笔者将肛瘘镜下直肠黏膜环切术与常规开放手术进行比较，旨在寻找目前临床最佳肛瘘治疗方案，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年6月至2020年6月秦皇岛市第一医院收治的高位肛瘘患者126例。诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会专业委员会讨论通过的肛瘘诊断标准（2004）[13]。纳入标准：（1）经临床诊断为高位肛瘘者；（2）年龄≥18岁；（3）瘘管完全形成且长度≥3 cm者；（4）无肛瘘手术史者。排除标准：（1）凝血功能障碍者；（2）合并严重心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病者；（3）合并免疫系统疾病或血液系统疾病者；（4）因异物、外伤或感染而致的肛瘘者；（5）妊娠及哺乳期者；（6）意识障碍或精神异常者。采用随机抽样法分为常规开放手术（开放组）和肛瘘镜下直肠黏膜环切手术（肛瘘镜组），每组63例。开放组中男32例，女 31 例，年龄 21～59（37.54±4.32）岁，病程 0.8～7.0（4.23±1.12）年；肛瘘镜组中男35例，女28例，年龄22～60（38.02±4.97）岁，病程 0.7～7.0（4.61±1.33）年。两组患者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经秦皇岛市第一医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规开放手术 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。球头探针由外口向内部探查，定位齿线、下方内口、正中、齿线上部高位内口位置。用手术剪沿探针方向将内口和瘘管依次剪开，然后剪开正中及齿线下部，将内口坏死组织清理干净，剥离腐败管壁，直至出现健康组织，对内口残端进行结扎。若高位内口或一半及以上肛管直肠环组织受到影响，使用橡皮筋或丝线给予低切高挂的挂线处理。若瘘管弯曲则使用橡皮条引流，以肛缘2.5 cm处做放射状切口，保留皮桥，将坏死组织、皮桥下方及附近管壁组织切除。

1.2.2 肛瘘镜下直肠黏膜环切手术 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。肛瘘镜经由肛瘘外口探入瘘管内部，注入甘露醇-甘氨酸溶液清洗并扩充瘘管。结合术前影像资料及肛瘘镜光源能够明确的瘘管、分支瘘管、脓腔、准备定位内口位置，使用高温电凝对脓腔部位内壁的病灶进行彻底烧除，使用内镜刷和内镜钳将电凝灼烧脱落的组织移除，然后使用0.9%氯化钠溶液冲洗。将0.5 ml医用生物蛋白胶注入瘘管腔，关闭瘘管腔，经肠道使用吸收线缝合，直肠黏膜环切，封闭内口。此手术完全封闭了内口而且生物胶完全封闭了瘘管腔隙，最大限度保护了肛门括约肌。

两组患者术后均常规抗感染治疗48 h，术后2 d半流质饮食，便后使用碘伏或双氧水冲洗换药，并使用凡士林纱条覆盖，直至创面愈合。

1.3 观察指标 （1）围术期指标：记录术后首次排便、术后正常进食时间、出血量、手术时间、术后疼痛评分[采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）]和住院时间。（2）肛门括约肌功能评估：于术前及术后3个月使用肛肠压力检测仪测定肛管高压带长度、直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压水平。（3）炎症因子水平测定：于术前、术后24 h清晨空腹抽取静脉血3 ml，抗凝，3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，取上层血清，采用ELISA法（上海ELISA生物技术有限公司）检测血清可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）、可溶性细胞间黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、CRP及基质金属蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平。（4）排便情况：包括自然排便、排便较费力和排便困难，其中排便较费力是指用力排便时肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，排便时间延长；排便困难是指排便时间延长，排便不尽感，肛门阻塞感。（5）近期临床疗效：包括一期治愈、二期治愈、局部失败、部分失败和完全失败。治愈指增加腹压或排便时直肠不脱出肛外，一期治愈是指伤口愈合后与原来的组织、功能无明显差异；二期治愈是指伤口愈合中因感染、异物等因素而产生纤维、结节组织，形成较大瘢痕；局部失败是指括约肌间切口感染或裂开，与肛管不通；部分失败是指肛管与括约肌切口相同或形成括约肌间瘘；完全失败指是肛瘘外口持续溢出分泌物，或瘘管复发而造成外口出现分泌物或气体；总治愈率是指一期治愈率+二期治愈率+局部失败率。（6）并发症发生情况：记录尿潴留、肛周感染、术后出血、直肠狭窄、肛瘘复发等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；手术前后的比较采用配对t检验；计数资料以例数及率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较 开放组患者出血量、手术时间、术后疼痛评分和住院时间均高于肛瘘镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者的术后首次排便和术后正常进食时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标的比较

2.2 两组患者手术前后肛门括约肌功能的比较 术后两组患者的各项肛门括约肌功能指标较术前均有降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且开放组患者的肛管高压带长度、直肠静息压、肛管静息压、肛管最大收缩压均低于肛瘘镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后肛门括约肌功能的比较

2.3 两组患者手术前后血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平的比较 术后两组患者血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平较术前均有升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且开放组患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平均高于肛瘘镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平的比较

2.4 两组患者手术后排便情况的比较 开放组患者自然排便率低于肛瘘镜组，排便困难率高于肛瘘镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术后排便情况比较[例（%）]

2.5 两组患者近期疗效比较 开放组患者的总治愈率为76.19%，低于肛瘘镜组的95.24%，两组患者近期疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者近期疗效比较[例（%）]

2.6 两组患者手术并发症情况比较 开放组患者并发症总发生率高于肛瘘镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者手术并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

肛瘘是临床最为常见疾病，近年来发病率逐年升高，作为结直肠外科常见的良性疾病，外科手术依据是治疗该病的主要方法，然而术后患者多存在括约肌功能受损及复发率高等不足，因此如何降低术后肛瘘的复发率，并对括约肌功能提供最大限度地保护是临床研究的重点[14-15]。通过肛瘘镜定位内口，并对瘘管分支及感染灶进行处理，术中不需要将瘘管切开，能够较好地保留完整的肛门括约肌[16]。本文将肛瘘镜手术与常规开放手术相比较，评价各术式的临床疗效，寻求治疗肛瘘的有效方法。

肛瘘镜作为一种保留括约肌治疗肛瘘的新技术，通过使用专用的视频辅助设备，能够在直视下准确定位肛瘘内口，术中通过电灼将瘘管彻底破坏，并采用吻合器、缝合等方式封闭内口[17]。既往研究中可以发现肛瘘镜清晰的视野在术中能够对内口及瘘管进行精确识别，并在直视下电灼瘘管壁，最大程度的保留括约肌[18]。Seow-En等[19]研究41例肛瘘患者肛瘘镜治疗，并通过随访发现患者的临床治愈率为70%，二次肛瘘镜手术后的治愈率为83%，具有较佳的临床疗效。肛瘘镜具有肛瘘刷及单极电凝两个附件，本研究中肛瘘镜组通过肛瘘微创治疗，借助肛瘘镜可准确识别内口、瘘管，避免盲目探查，其内口定位准确率可达71.95%～95.00%，对于复杂性肛瘘多分支的管道及存在深部感染腔隙的患者来说，使用肛瘘镜进行精确探查，可降低探查的盲目性，全面发现残留的深部腔隙及瘘管分支，及时给予有效的内口处理，去除或破坏瘘管，保留肛门括约肌[20-22]。

因肛门括约肌功能保留较佳的患者术后排便情况也较好。开放组患者因术后肛门括约肌保留情况较差，因此自然排便率较低，而相比之下肛瘘镜组患者的肛门括约肌保留情况优于开放组，能较好控制排便，自然排便率较高，非常接近正常排便。肛瘘镜组患者通过使用肛瘘镜操作，减少了盲目探查和切开所造成的出血，且较少的术中创伤也为术后的快速康复提供了可能，缩短了住院时间[23]。

本资料术后两组患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平较之术前均有升高，但开放组患者的血清sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3水平均高于肛瘘镜组。sTREM-1、sICAM-1、CRP及MMP-3均为临床常用的炎症反应指标，可帮助快速了解机体炎症反应情况，本研究结果提示肛瘘镜组的炎症反应明显缓解，有助于术后切口的快速恢复，降低并发症发生率。同时肛瘘镜下内口缝合术的创面呈现口大底小的放射状，虽能够彻底切除瘘管，促使引流，但易残留病灶和切口积液积血，增大术后并发症的发生率，影响临床疗效[24]。而肛瘘镜组肛瘘镜下直肠黏膜环切手术最大限度保留肛门部解剖生理特点，且操作简单，对患者造成的痛苦少，术后肛门外观平整，遗留皮赘较少，肛门瘙痒较少，清洁度较高，因此恢复较佳，各类并发症发生率减少[25]。本研究中肛瘘镜组患者的括约肌功能、临床疗效均优于开放组，且肛瘘镜组患者的各项并发症发生率也较开放组低，提示了该手术具有较佳的安全性。

综上所述，常规开放手术、肛瘘镜下直肠黏膜环切手术对于肛瘘患者均有一定的临床疗效，但肛瘘镜下直肠黏膜环切手术可减少出血量，缩短手术时间，保护肛门括约肌功能，改善炎症反应，促进术后排便，缩短康复时间，改善临床疗效，减少并发症发生率，安全性更高。