小剂量艾司氯胺酮复合瑞芬太尼用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术效果观察

潘宗怀 张学湖

子宫肌瘤是常见的女性生殖器官中良性肿瘤，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是临床上治疗该病有效方法[1]。艾司氯胺酮是氯胺酮右旋体，具有较强麻醉镇痛效果，是手性环己酮衍生物，能抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、L-谷氨酸）发挥麻醉作用，适用于各种表浅、短小手术麻醉或全身复合麻醉。有研究显示，小剂量艾司氯胺酮可有效抗焦虑和抑郁[2]，预防麻醉后痛觉过敏[3]，且能有效抑制炎症反应，减轻阿片类药物呼吸抑制作用等[4]。笔者采用小剂量艾司氯胺酮复合瑞芬太尼麻醉，探讨该麻醉方式用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的效果及患者血流动力学指标、炎症因子及疼痛介质水平的变化，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020年6月至2021年12月温州市人民医院收治的行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者90例，均符合美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。 纳入标准：（1）符合《妇产科学（第七版）》关于子宫肌瘤诊断标准，经阴道超声或盆腔彩超检查诊断为子宫肌瘤[5]；（2）均有不同程度的经量增多、经期延长和白带增多等症状；（3）对本研究选用药物无过敏，愿意加入本项研究，能顺利配合治疗。排除标准：（1）伴有精神障碍（脑损伤、脑外伤等）或认知功能障碍（学习、记忆障碍、失语失认等）的患者；（2）伴有肝、肾功能不全的患者，且合并严重心、脑血管疾病；（3）有家族遗传病史，或先天性疾病者；（4）合并严重感染或传染病类疾病或恶性肿瘤者；（5）子宫活动度较差或多次接受盆腔手术史者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组年龄23～48（42.5±5.6）岁，病程1～9（5.5±1.5）个月，肌瘤直径为2.4～6.5（5.4±2.0）cm；单发性肌瘤19例，多发性肌瘤26例；肌层中肿瘤位置：浆膜下25例，肌壁间18例，黏膜下2 例。对照组年龄 21～53（43.3±5.8）岁，病程 2～10（6.1±1.3）个月，肌瘤直径为 2.2～6.7（5.3±1.2）cm；单发性肌瘤18例，多发性肌瘤27例；肌层中肿瘤位置：浆膜下27例，肌壁间15例，黏膜下3例；。两组患者年龄、病程、肌瘤直径、数量及位置等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准[伦审（2020）第（233）号]，所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法 两组患者均行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术前常规禁食12 h。进入手术室后常规监测血压、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度等。开放上肢静脉通道，给予复方乳酸钠注射液4～6 ml/kg补充体液容量。对照组给予静脉推注丙泊酚2 mg/kg（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：HJ20150655，批号：16QL2765）、瑞芬太尼2 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030199，批号：10A11151）、维库溴铵0.1 mg/kg（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H19991172，批号：GA2113.1）行麻醉诱导气管插管，术中以静脉泵注丙泊酚5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min）维持麻醉；观察组在对照组基础上，应用小剂量艾司氯胺酮 0.3 mg/（kg·h）（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336，批号：210512BL）术中持续泵注。两组患者插管顺利完成后调整呼吸参数以维持术中正常氧和，进行适当的体温管理，根据手术应激适当调整麻醉深度，待两组患者手术气腹关闭后停用丙泊酚，脐部腔镜创口缝扎后停用瑞芬太尼和艾司氯胺酮。

1.3 观察指标 （1）血流动力学指标：采集患者入手术室时、手术结束时及术后24 h平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR。（2）炎症因子及疼痛介质水平：抽取两组患者入手术室时、手术结束时及术后24 h外周静脉血5 ml，应用KH19A冷冻离心机（湖南凯达有限公司）3 500 r/min离心10 min。吸取上清液，去掉沉淀物质，置于-20℃冰箱中备用。采用酶联免疫吸附法测定血清中P物质（substance p，SP），CRP、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、TNF-α、IL-6和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，SP、CRP、PGE2试剂盒购自南京建成生物工程研究所（批号：20190235、20190721、FU-D1273），5-HT、TNF-α、IL-6试剂盒购自上海杏宜生物科技有限公司（批号：20180751、20190623、20190328）。（3）术后疼痛情况：分别于术后0.5、1、6、12、24 h 采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛情况，评分为0～10分，评分越高表明疼痛越严重，10分为剧烈疼痛。（4）两组患者拔管时间、呼吸恢复时间及苏醒时间。（5）两组患者术前、术中、术后出现的不良反应，如恶心、呕吐、反胃、苏醒期躁动、心动过速等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR的比较 两组患者在入手术室时、手术结束时MAP、HR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组比较，观察组术后24 h MAP、HR均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表1。

表1 两组患者不同时点MAP、HR的比较

2.2 两组患者不同时点血清炎症因子及疼痛介质水平的变化和比较 两组患者入手术室时、手术结束时血清IL-6、TNF-α、CRP、SP、PGE2及5-HT水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组比较，观察组术后24 h IL-6、TNF-α、CRP、SP、PGE2及5-HT水平均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点血清炎症因子及疼痛介质水平的变化和比较

2.3 两组患者术后不同时点VAS评分的比较 两组患者术后0.5 h VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组比较，观察组术后1、6、12、24 h VAS评分均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时点VAS评分比较（分）

2.4 两组患者拔管时间、呼吸恢复时间及苏醒时间的比较 两组患者拔管时间、呼吸恢复时间及苏醒时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者拔管时间、呼吸恢复时间及苏醒时间的比较（min）

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者常见不良反应为恶心、呕吐、苏醒躁动、反胃、心动过速等。观察组恶心、呕吐10例，苏醒躁动1例，心动过速2例，反胃1例，不良反应发生率为31.11%。对照组恶心、呕吐9例，苏醒躁动4例，心动过速2例，反胃1例，不良反应发生率为35.56%。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.876，P＞0.05）。

3 讨论

子宫肌瘤致病因素复杂，50%以上患者有明显盆腔疼痛、压迫感、脓样白带等症状。子宫肌瘤容易引起难产、早产、产后出血风险，救治不及时有恶化可能，对女性生理、心理和生活质量产生不良影响[6]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种理想手术选择，其具有创伤小，术中出血量低，确保术野清晰，预防盆腔粘连等特点，是对有生育功能保留需求的首选治疗方式[7]。艾司氯胺酮是非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，对NMDA受体有阻滞作用，与氯胺酮相比，艾司氯胺酮具有效价高、受体亲和力强、神经系统不良反应少的特点，且药物动力学可控。多项研究表明，对行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者予以小剂量艾司氯胺酮，能稳定术后患者HR和MAP，降低术后并发症发生率及炎症因子、应激指标水平等[8-10]。本研究结果显示，小剂量艾司氯胺酮联合瑞芬太尼对子宫肌瘤剔除术患者能显著降低患者术后MAP、HR水平，提示应用艾司氯胺酮能够稳定术后的血流动力学指标，具有更好的镇静、镇痛效果从而降低心血管并发症风险。艾司氯胺酮联合阿片类药物不仅能减轻患者手术疼痛，还能显著降低阿片类药物用量[11]。本研究结果显示，艾司氯胺酮复合瑞芬太尼术后1～24 h的VAS评分较对照组明显降低，提示联合应用能明显减轻术后疼痛感，患者耐受性更好。

术中切口损伤、麻醉手术应激创伤都会促使机体释放大量炎症因子。炎症因子水平的升高会加重病情，阻碍患者的康复进程。炎症因子细胞中TNF-α是由巨噬细胞分泌，在炎症反应中出现最早，能抑制Treg细胞，诱导新突变，促进肿瘤避免逃避免疫监视[12]。IL-6是炎症反应的促发剂，能活化T细胞，诱导B细胞分化和产生抗体[13]。CRP是急性炎症反应的标志物，也是引发心血管疾病的独立危险因素。手术过程抑制IL-6、TNF-α及CRP释放能有效控制炎症发生、发展[14]。本研究结果显示，与对照组比较，小剂量艾司氯胺酮复合瑞芬太尼能明显降低IL-6、TNF-α及CRP水平，提示联合用药有明显抗炎作用，降低术后感染风险及并发症发生率。SP可引起局部血流改变，发挥传递疼痛信号的作用[15]。PGE2是组织损伤或机体炎症反应时释放的内源性炎症介质，通过提升神经系统的兴奋性，增加敏感性[16]。5-HT可加剧局部炎症反应，降低感受器疼痛阈值，具有直接致痛作用[17]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术后24 h SP、PGE2及5-HT水平明显降低，提示联合用药能减少疼痛介质的释放，减轻患者疼痛感。艾司氯胺酮在临床应用中不良反应主要表现为神经异常现象，如出现谵妄、跳动等[18-19]。因此，本研究中选取了较低剂量艾司氯胺酮用于手术中的复合麻醉剂。治疗过程中出现的不良反应主要为恶心、呕吐、苏醒躁动、反胃、心动过速等。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），另一方面，两组患者在呼吸恢复、拔管、苏醒时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），以上资料提示艾司氯胺酮不会增加术后复苏时间及不良反应发生率，联合应用安全、有效。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮复合瑞芬太尼用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术麻醉，能稳定术后血流动力学指标，抑制炎症因子释放及疼痛介质释放，且临床应用安全性较好。