解读您最关心的血糖指标

吕斌

最近，网上有报道称糖尿病的血糖诊断有了新标准，据闻空腹血糖、餐后血糖都较以往有所放宽。该消息到底是否属实？现在各种各样的血糖检测指标，分别反映了什么样信息？您的指标合格吗？目前治疗的方法恰当吗？本文对上述消息做以评判，并回答读者的疑问。

广西医科大学附属第一医院内分泌科主任医师刘红指出，根据中华医学会在2020年最新发表的《中国2型糖尿病防治指南》，我国糖尿病的血糖诊断标准虽较前有所不同，但空腹血糖、餐后血糖等与以前相比没有变化，网上报道称血糖较前放宽的说法不属实。目前仍以世界卫生组织在1999年提出的糖尿病糖代谢分类为基础；只是在原来的诊断标准上，加上了“糖化血红蛋白≥6.5%”作为补充诊断标准。也就是说，在即时血糖之外，更加重视对过去2～3个月血糖平均水平的认定。

简单来说，目前最新的糖尿病诊断标准就是典型糖尿病症状：烦渴，多饮、多尿、多食，不明原因体重下降，加上以下任意一条相关的血糖指标：①随机血糖≥11.1毫摩尔／升；②空腹血糖≥7.0毫摩尔／升；③餐后两小时血糖≥11.1毫摩尔／升；④糖化血红蛋白≥6.5%。

“假如在某次体检中发现某项血糖指标升高了，但无糖尿病典型症状者，须改日复查确认。如再次检测血糖指标仍升高，即使糖尿病的无典型症状，仍诊断为糖尿病。”刘红说。

老年糖尿病的诊断标准与一般糖尿病诊断标准相同，但需加上年龄≥65岁者，才能诊断老年糖尿病。但老年人在治疗糖尿病时，血糖控制目标可根据实际情況适当放宽。

例如对于一般糖尿病患者，空腹血糖的控制目标为4.4～7.0毫摩尔／升，餐后血糖控制在10.0毫摩尔／升以下；对于老年糖尿病者，空腹血糖可放宽至5.0～8.3毫摩尔／升。糖化血红蛋白，糖尿病患者应控制在7%以下，老年糖尿病者可适当放宽至7.5%～8.0%。

有人会问，空腹血糖、餐后血糖哪个更准？事实上，每个时间点的血糖指标都各有意义，不同人群监测的时间点有所侧重。不存在说哪个更准确。

空腹血糖 是隔夜至少8小时未进食，第二天早餐前测定的血糖。血糖水平很高者或有低血糖风险时检测。

餐后2小时血糖 是从进食第一口食物开始计算，进食后2小时测定的血糖。空腹血糖控制良好，糖化血红蛋白不达标者，以及需要了解饮食、运动对血糖影响者检测。

睡前血糖 是入睡前测定的血糖。注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射者检测。

夜间血糖 一般为凌晨2～3时测定的血糖。胰岛素治疗接近达标，但空腹血糖仍高者；或怀疑有夜间低血糖时检测。

糖化血红蛋白（ HbAlc）能够反映过去2～3个月的平均血糖水平，是临床上评估长期血糖控制情况的“金标准”。正常参考范围为4%～6%，一般糖尿病患者应控制在7%以下，年龄大、病程长、有并发症的患者可适当放宽。大量研究表明，糖化血红蛋白超标与糖尿病并发症的发生风险密切相关。

对糖化血红蛋白未达标的病人，应每3个月检测一次；达标后每6个月检测一次。但该指标对糖尿病患者治疗方案调整后效果评估具有延迟性。

糖化白蛋白在糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价及识别应激性高血糖（身心重大创伤后一过性血糖升高）方面具有显著优势。但不能准确反映血糖波动的特征。

近年来，持续葡萄糖监测技术不断发展，逐渐成为血糖监测的方法之一，其中最简单、直观的指标为葡萄糖目标范围内时间占比（TIR），是指24小时内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0毫摩尔／升）的时间或其所占的百分比。

测定时，需要使用动态血糖监测仪。将传感器“贴”在手臂上，探头会植入皮下，通过采集皮下组织液葡萄糖浓度，测定血糖水平。只需绑定智能手机，通过配套App扫一扫探头，即可了解TIR值。TIR值越高，代表血糖达标时间越长，在监测时间内血糖控制得越稳定，发生与2型糖尿病相关的心血管事件风险越低。

该监测方法适用于血糖控制欠佳者，以及容易发生低血糖的患者。

亮点— 2020年版《中国2型糖尿病防治指南》提出，二甲双胍是2型糖尿病的一线药物，也是联合用药中的基本用药。而据2022版美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准，应根据患者的具体情况选择合适的药物治疗，一线治疗并不一定必须要选择二甲双胍。但刘红认为，这并不等于否定了二甲双胍的治疗作用，大部分情况下仍需选择二甲双胍与积极的生活方式干预作为一线治疗。

亮点二 强调早期联合治疗，针对有心血管疾病和慢性肾脏病的2型糖尿病患者推荐使用“221方案”，指二甲双胍、SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净、艾托格列净）和GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、贝那鲁肽）三药联合作为一线治疗选择。

亮点三

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021）版》指出，老年糖尿病患者糖化血红蛋白>10%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或空腹糖>10毫摩尔／升时，可采用短期胰岛素治疗。而以往一般是推荐血红蛋白>9%即可起始胰岛素治疗。刘红认为，新指南更强调胰岛素使用的安全性、疗效性、简化性和患者的依从性。

亮点四 先治胖后降糖，推荐肥胖和2型糖尿病患者参加强化生活方式的训练计划，时间至少两周。对于胰岛功能良好的肥胖型糖尿病患者，一定要强化生活方式干预训练，每周进行150分钟中等强度的运动（如快走）。

新指南强调以患者为中心的治疗策略。刘红认为，配合中医中药是一个重要方面。中医治疗糖尿病需要辨证论治，常用经典名方有肾气丸、消渴方、六味地黄丸、白虎加人参汤、葛根芩连汤等，配合针刺、耳穴贴敷、中药外洗等。同时口服降糖药物或胰岛素治疗，能取得不俗的疗效。