探讨叹息式咳嗽康复训练对肝部分切除术后患者排痰效果及膈肌电图指标的影响

张媛媛 郭迎迎

河南省人民医院 郑州大学人民医院 1 国际医疗中心 2 肝胆外科，河南省郑州市 450000

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，可分为原发性和继发性，患者在患病后出现食欲不振、消瘦、肝区疼痛及出现局部肿块，其次表现为腹胀、乏力、腹泻或发热。临床上常通过手术切除治疗肝癌[1]。研究显示[2]，超20%肝癌患者在手术后出现肺部感染，是手术后常见并发症，严重影响患者预后。因此应采用科学有效的方式干预肝癌切除手术后患者，预防并发症发生。咳痰为预防手术后感染的有效方式，传统咳痰方法需在医护人员指导监督下完成，占用其大量时间和精力，因咳痰引发的突发剧烈疼痛会影响患者心理，使患者产生恐惧情绪[3]。叹息式咳嗽训练通过改善咳嗽反射使痰液向咽喉部移动后自然咳出，避免对气管产生过大刺激，使患者体验感更好[4]。鉴于此，本文旨在观察肝癌患者行肝部分切除术后经叹息式咳嗽训练干预后的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2020年12月105例行肝部分切除术的肝癌患者作为观察对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组52例，男32例，女20例，年龄45～75岁，平均年龄(60.23± 14.16)岁，发病部位：第2、3肝段23例，第4肝段5例，第5肝段6例，第6肝段18例，ASA分级:1级30例，2级22例，肿瘤直径2.32～4.85cm，平均肿瘤直径(3.59±1.13)cm；观察组53例，男30例，女23例，年龄40～70岁，平均年龄(55.21± 13.69)岁，发病部位：第2、3肝段20例，第4肝段7例，第5肝段5例，第6肝段21例，ASA分级:1级28例，2级25例，肿瘤直径2.25～4.85cm，平均肿瘤直径(3.55±1.18)cm。两组患者年龄、发病部位等资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经检查确诊为肝癌患者[5]，接受肝部分切除手术，病变部位位于肝脏表面或边缘，认知清晰，患者均知情且签署知情同意书。排除标准：精神异常者，合并其他重要脏器恶性肿瘤，依从性差、不配合患者。

1.2 方法 在术前1周指导两组患者正确的咳痰方法，并确保患者掌握。对照组患者在此基础上采用传统咳嗽方法排痰干预，患者呈半卧位屈膝姿势，上半身向前倾斜，深吸气后保持3s屏气，操作人员将双手压在患者切口两侧，让患者腹部用力，进行爆破性咳嗽，将痰液排出体外。

观察组经叹息式咳嗽训练干预，指导患者双手轻轻按压切口，以免切口再次破裂，保持均速吸气，在吸气末叹气初将声门与气道突然关闭，停止1～2s，使大气压低于气道内压时再次打开，使气流急速冲出气道并发出“咔”的音，或一口气停顿2次或3次，在患者清醒时训练或随时进行训练。使痰液移至喉部时利用刺激反射自然排出痰液。两组患者均干预至手术后8d。

1.3 观察指标 (1)咳痰疼痛度：应用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，0～10分，分数越高疼痛越强。(2)咳痰能力：患者咳嗽训练后，手术后8d嘱咐两组患者均在4次雾化吸入后咳痰，由患者所对应责任护士对患者进行咳痰能力评估，有效为干预后痰液易排出，血氧饱和度>93%，听诊双肺无显著性湿啰音；无效为干预后痰液黏稠不易排出，听诊双肺可闻及痰鸣音，血氧饱和度<93%。(3)膈肌电图指标：在干预前后采用肌电/诱发电位仪(美国尼高利公司，型号Nicolet EDX)对两组患者膈神经运动传导速度及波幅变化进行检测。(4)并发症发生率：医护人员观察并记录两组患者低氧血症、术后无效排痰、肺不张及胸腔积液发生率。

2 结果

2.1 两组咳痰疼痛度对比 干预后观察组手术当日及术后1、2、3d咳痰疼痛度评分较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组咳痰疼痛度比较分)

2.2 两组干预前后咳痰能力对比 干预后观察组咳痰有效率高于对照组(χ2=11.611 5,P=0.000 7<0.05)。见表2。

表2 两组咳痰能力比较[n(%)]

2.3 两组膈肌电图指标对比 干预后，两组患者膈肌传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组膈肌波幅较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组膈肌电图指标比较

3 讨论

肝硬化、病毒性肝炎、亚硝胺、黄曲霉毒素都可作为造成肝脏损害的因素，引发癌变，手术切除是临床上用于治疗肝癌的常用手段[6]。手术时使用麻醉药物对机体产生刺激、吸氧引起气道干燥、纤毛活动受限等因素会在患者手术后导致肺部感染，影响治疗效果[7]。鼓励患者有效咳痰可预防肺部感染发生，传统咳嗽方法，会对肺部产生强烈刺激，且手术后患者难以自主进行，不易掌握，咳痰效果并不理想[8]。需要探寻更为有效的方法协助患者咳痰，以达到降低并发症发生的目的。叹息式咳嗽训练，可随时进行且操作简单，更利于患者实施，通过指导患者在叹息的同时控制气道开合，并进行轻咳，即可轻松将痰液送达咽喉部并排出体外。叹息时不会对胸腹部肌肉造成过度牵拉，避免使患者产生不适感，增强患者可操作性。

咳痰因动作幅度大会对机体上腹部产生强烈刺激，造成肝部分手术切除患者切口疼痛，引起患者不适[9]。本文结果显示，观察组咳痰疼痛度评分较对照组低，提示经叹息式咳嗽训练干预肝部分切除术的肝癌患者后，可降低患者咳痰疼痛度，提高患者治疗积极性。传统咳嗽法在咳嗽时需患者胸腹用力，运动幅度较大，在咳嗽瞬间产生爆发性刺激，患者手术后切口在咳嗽同时会伴随剧烈疼痛，使患者机体产生严重不适，同时使患者产生恐惧心理，进而抗拒咳嗽，实施性较差，患者配合程度不高[10]。全身麻醉会使患者对痰液敏感度降低，使聚集在气管深部的痰液更难以排出。咳痰时产生的疼痛感会导致患者咳痰次数减少，痰液未能排出体外，在气道聚集引发呼吸困难，甚至干结，给咳痰增加难度，不仅会增加患者不适感，还会影响患者预后。叹息式咳嗽训练，通过调节气道闭合，利用气压差，促进气道内纤毛运动，使痰液发生移位，到达口腔后轻松排出体外[11]。本文结果显示，干预后观察组咳痰有效率高于对照组，提示叹息式咳嗽训练干预肝部分切除患者可提高患者咳痰能力。传统咳嗽会对肋间肌产生刺激，促进肋间肌运动，对肋间肌起到训练作用，但传统咳嗽方式导致患者生理不适，使患者抗拒咳痰，患者执行力差。叹息式咳嗽训练能促进患者自主训练，通过规律、重复的舒张、收缩训练，使一部分功能不全或者无功能的肋间肌得以训练并恢复肌力，增强残余肋间肌肌力代偿性，增加患者排痰时咳嗽力量，进一步促进排痰[12]。

膈肌受膈神经支配，膈神经向下可调节呼吸功能、支配膈肌运动，膈神经运动传导测定可反映患者膈肌运动功能。本文结果显示，观察组患者左侧及右侧膈肌波幅均较对照组增高，提示叹息式咳嗽训练可有效改善患者膈肌电图指标。叹息式咳嗽训练可改善患者呼吸肌力和呼吸耐力，促使膈肌重构，改善膈肌功能，延缓或避免了膈肌疲劳的发生。本文究结果显示，观察组肺不张、低氧血症、胸腔积液、无效排痰发生率均低于对照组，提示经叹息式咳嗽训练后，可降低患者并发症发生率，有利于改善预后。传统咳痰方法患者实施能力差，痰液在气道聚集后易滋生细菌，导致患者体温升高，进而引发肺部感染，同时炎症刺激，会导致分泌物继续增多，从而造成恶性循环。叹息式咳嗽训练，通过叹息时关开气道与声门，产生内外压力差，使痰液从气道深部移动至口腔近端，使痰液输送率增加，患者在不费力情况下排出痰液，预防并发症发生。

综上所述，叹气式咳嗽训练通过在患者叹息时开合气道，利用压力差，在患者不产生刺激情况下，将痰液排出体外，可提升患者肋间肌力量，降低咳痰疼痛程度，改善膈肌电图指标，提高患者咳痰能力，并降低并发症发生率，改善患者预后。