基于分期精细化容量管理的护理干预对急性心力衰竭患者预后的影响分析

王瑞琪 张开新

河南省驻马店市中心医院心血管内三科 463000

容量超负荷是急性心力衰竭(AHF)患者一个重要的病理过程和临床表现，快速纠正容量超负荷，改善体循环是临床治疗AHF的关键，而配合临床治疗给予科学化、规范化的护理干预对改善患者预后较重要[1]。由于AHF患者病情复杂，护理难度较大，而常规护理多以落实医嘱为主，缺乏针对性，干预效果欠佳。近年来，随着护理学的快速发展，各种新型护理模式逐渐应用于临床，并取得了显著效果。精细化管理是最早被应用于企业的一种管理理念，对促进企业的发展具有重要作用。本文将精细化管理应用于AHF患者不同病情时期的容量管理中，探讨基于分期精细化容量管理的护理干预对AHF患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年6月—2021年12月我院收治的84例AHF患者纳入研究，使用随机数字表法将其分为对照组(n=42)和观察组(n=42)。对照组男23例，女19例；年龄56～76岁，平均年龄(65.39±5.17)岁。观察组男22例，女20例；年龄55～78岁，平均年龄(65.47±5.05)岁。两组基本资料比较无组间差异(P>0.05)。本研究已获院伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2]中关于AHF的诊断标准，经心电图、超声心动图、实验室检查确诊；(2)存在基础性心脏疾病；(3)美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；(4)左心室射血分数(LVEF)<40%；(5)认知、理解能力良好；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)存在先天性心脏病或心脏手术史；(2)其他重要脏器功能不全；(3)恶性肿瘤；(4)沟通障碍；(5)精神障碍；(6)过敏性体质；(7)伴有严重内分泌、免疫、血液系统疾病；(8)心衰处于难治性终末期；(9)住院时间<10d。

1.3 方法 对照组采用常规护理：密切关注患者血压、电解质等指标变化；遵医嘱用药；准确记录出入液量；为患者制定合理的饮食方案，根据“食物含水量换算表”严格控制液体入量(<2 000ml/d)，急性期患者应严格限制钠摄入量(<2g/d)。观察组给予基于分期精细化容量管理的护理干预，措施如下：(1)成立团队及成员培训。首先成立分期精细化容量管理护理团队，由护士长任组长，成员均有3年以上心内科护理经验，并由1名高年资(副)主任医师任小组副组长和指导老师，并对小组成员进行培训，帮助其掌握具体的护理内容、方法和技巧，提高其对分期精细化容量管理的重视程度及各成员之间的协同配合能力。(2)急性期护理。患者入院后快速进行查体评估，观察其是否存在容量超负荷、颈静脉充盈、肺部啰音等，监测其血压、心率、呼吸频率及血氧等指标，并判断其心衰分型(“干暖”型、“干冷”型、“湿暖”型、“湿冷”型)[2]，根据不同分型给予针对性护理干预：①“干暖”型：该类患者病情最轻，给予常规心衰护理，遵医嘱调整药物。②“干冷”型：该类患者处于低血容量和外周组织低灌注状态，需进行扩容治疗，且需密切关注患者治疗期间外周组织灌注改善及末梢循环改善情况。③“湿暖”型：该类患者处于容量超负荷状态，需使用利尿剂、血管扩张剂治疗，用药过程中每10～15min观察并记录患者液体出入量，密切观察患者血压、脉压差，评估患者是否出现肢端皮温湿冷，避免低血容量发生。④“湿冷”型：该类患者存在容量负荷过重及外周组织灌注过差情况，是AHF中最为严重的类型，需密切监测患者心率、血压、动脉血氧等指标。若患者出现呼吸困难可将体位调整为半卧位或端坐位，以减少回心血量、降低前负荷。若患者血氧饱和度(SpO2)<90%时应立即给予吸氧治疗直至SpO2>95%；烦躁患者可遵医嘱应用镇静类药物，用药期间需观察患者是否出现呼吸抑制；每5～10min观察、记录一次患者液体出入量，根据液体出入量及时调整干预方案。(3)缓解期护理。根据患者目前体质量及AHF发病前干体质量差确定减容目标；动态评估患者容量负荷，水肿明显或存在肺淤血者应严格限制液体摄入量，为患者家属提供准确液体测量工具和出入量换算表，指导家属做好出入量记录工作。具体如下：①容量负荷较重患者的目标尿量为3 000～5 000ml，每日15：00由护士统计患者入量和尿量，并与前日做对比，对于尿量较少患者应报告主管医师进行减容治疗，并在交接班时与交接护士重点介绍该患者情况，叮嘱交接护士做好护理工作。②已达到最佳容量患者，应保持每日出入量差为500ml，体质量下降控制在0.5kg/d左右。容量负平衡期间患者易发生低血容量和电解质失衡，应加强对患者生命体征监测，根据患者生命体征变化及时调整减容方案。③无明显低血容量患者每日液体摄入量应控制在1 500ml以内。(4)稳定期护理。根据患者水肿消退情况逐渐减少液体负平衡量，并逐渐过渡到出入量大体平衡，继续监测患者体质量变化，巩固减容效果；对于已达到理想体质量，且不存在肾功能障碍者可使用口服利尿剂代替静脉滴注以保持液体出入平衡。对患者进行健康指导，主要包括：①自我容量管理的必要性。②如何在日常生活中合理控制水钠摄入，如何规范化称量体重，如何记录液体出入量。③如何规范化使用利尿剂，如何观察用药过程中可能出现的低血压、低血容量等不良反应。④出院前要求患者和家属自述容量管理方法，对于尚未完全掌握的患者和家属再次进行针对性宣教。

1.4 观察指标 (1)心功能：比较两组干预10d后左心室射血分数(LVEF)、6min步行距离(6MWD)水平， LVEF使用超声心动图测定，6MWD通过6min步行实验测定。(2)生活质量：使用明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)评估两组干预10d后的生活质量，该量表包含21个条目，总分0～105分，评分越高表明患者生活质量越差。(3)统计两组减容目标达标率和住院期间AHF再发率。减容目标(kg)=入院体质量(kg)-干体质量(kg)；减容量(kg)=入院体质量(kg)-干预10d后体质量(kg)，减容量达到减容目标水平即为减容目标达标。

2 结果

2.1 心功能 干预10d后，两组LVEF、6MWD水平均上升，且观察组LVEF、6MWD水平高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组心功能指标对比

2.2 生活质量 干预10d后，两组MLHFQ评分均下降，且观察组MLHFQ评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组MLHFQ评分对比分)

2.3 减容目标达标率和住院期间AHF再发率 观察组减容目标达标率为95.24%(40/42)，高于对照组的71.43%(30/42)，差异有统计学意义(χ2=8.571，P=0.003<0.05)；观察组住院期间AHF再发率为4.76%(2/42)，低于对照组的21.43%(9/42)，差异有统计学意义(χ2=5.126，P=0.024<0.05)。

3 讨论

近年来，心血管疾病已成为我国中老年人死亡的主要因素，其中AHF是心血管疾病中常见且较为严重的一种，该病发病急、进展快，如不及时控制病情发展极易导致患者死亡。病理学研究显示AHF患者均存在不同程度的容量超负荷，且中老年群体身体机能较差，无法有效适应体液快速变化，故极易出现肺水肿、肺淤血等，进而引发气体交换障碍和重要脏器灌注不足，最终导致死亡[3]。纠正容量超负荷是挽救AHF患者生命的重要措施，但容量超负荷解除速度过快又极易引发低血压、肾功能不全等多种并发症，因此寻找科学、合理的容量管理措施对AHF患者极为重要。

随着医学模式转变及护理学的快速发展，各种新型护理理念逐渐应用于临床，并取得了一定疗效。本文结果显示观察组干预10d后心功能及生活质量较对照组均有显著提高，且观察组减容目标达标率较高，而住院期间AHF再发生率较低。这表明基于分期精细化容量管理的护理干预对改善AHF患者预后有积极作用。精细化管理是一种最先被应用于日本企业的管理方式，其强调管理中的“精致化”和“细致化”[4]。而基于分期精细化容量管理的护理干预在强调护理工作“精细化”的同时还重视对不同时期患者的分期管理，通过评估患者在急性期、缓解期、稳定期的尿量、摄入液体量、输入液体量明确患者容量状态，并根据患者容量状态给予具有针对性的容量管理，以保障患者处于容量负平衡量状态，持续减轻患者心肺负担，避免因容量负平衡量不达标导致的AHF再发，且能避免因过量减容引发的低血压、肾脏损害和电解质紊乱，降低治疗和护理不良事件发生风险[5]。不仅如此，在护理干预实施前通过建立护理团队及对成员进行培训能有效提高护理人员精细化管理意识及能力，能促进护理人员从细节入手，将分期精细化容量管理融入到日常护理工作中。该护理模式同样注重对患者及家属的健康宣教，通过科学有效的健康宣教可有效提高患者及家属对容量管理的重视程度，并通过反复强化宣教使患者及家属完全掌握容量管理方法，并积极主动配合容量管理，提高分期精细化容量管理的可行性[6]。分期精细化容量管理贯穿AHF患者整个护理周期，可根据患者病情变化及时调整护理方案，能有效提高减容目标达标率，最终达到改善患者心功能、提高患者生活质量的目的。且该护理模式具有简便易行的特点，不会增加患者及护理人员额外负担，患者及护理人员接受程度均较高。

综上所述，基于分期精细化容量管理的护理干预能有效提高AHF患者减容目标达标率，避免AHF再发，对改善患者心功能及生活质量有积极作用。