血清总胆固醇/甘油三酯比值对2型糖尿病视网膜病变的预测价值研究*

倪孝兵 王思宏 黄崇兵

安徽省宣城市人民医院内分泌科 242000

近年来2型糖尿病(T2DM)的发病率逐年递增,且多伴随有严重的并发症，导致多数患者生活质量下降及治疗费用增高。临床上DM所致的常见微血管病变可分为视网膜病变(Diabetic retinopathy, DR)及肾脏的病变。其中DR常导致患者失明，并无有效治疗手段，及时的预测和诊断DR可显著减少患者家庭和社会的经济负担。高血压、DM病程及血脂与DR的发病相关，但血脂与DR相关性的研究结论差异较大。血清总胆固醇/甘油三酯比值(TC/TG)与小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)密切相关，可作为预测sd-LDL的重要临床工具。本研究旨在探讨TC/TG与一般患者DR的关系，以期为TC/TG在临床上预测DR提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月—2021年3月在我科住院并经眼科会诊的484例T2DM患者。依据眼底检查结果划为非视网膜病变组(NDR，272例)和DR组(212例)，其中男270例，女214例，年龄22～88岁。所有T2DM患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》T2DM的诊断标准：典型糖尿病症状加空腹血糖≥7.0 mmol/L;或随机血糖≥11.1mmol/L;或糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L；无典型糖尿病症状者需改日复测确认。采用2002年国际眼病学会制定的DR分级标准，NDR：散瞳眼底检查无异常；DR：散瞳眼底检查示微动脉瘤、视网膜内出血、静脉串珠样改变、显著微血管异常、新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血等。排除标准：(1)非糖尿病引起的其他眼病；(2)严重肝、心、肺、肾功能不全者；(3)合并肿瘤、严重感染、结核、血液系统等疾病患者。本研究已通过我院伦理委员会的审核。

1.2 方法 (1)收集两组基本资料，包括T2DM病程、性别、舒张压(DBP)及收缩压(SBP)、年龄、测体重及身高(计算体重指数，BMI)。(2)全自动生化分析机(日立 7170S) 检验患者血糖及血脂，收集甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)数据。计算TC/TG比值。(3)糖化血红蛋白由TOSOH HLC-723G8分析仪(高效液相色谱分析)检测。

2 结果

2.1 两组临床数据对比 (1)两组在性别及DBP比较无统计学差异(P>0.05)；DR组年龄、T2DM病程显著高于NDR组(P<0.001)；DR组SBP高于NDR组(P<0.05)；两组BMI比较有统计学差异(P<0.05)。(2)两组的FPG、TC、HbA1c、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)；DR组TG(P<0.001)、HDL-C(P<0.05)显著低于NDR组， TC/TG比值显著高于NDR组(P<0.05)，表明上述参数具有统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 DR患者危险因素Logistic回归分析 是否患有DR为因变量(赋值：是=1，否=0)。以上述两组有统计学差异的变量为自变量，赋值：年龄(连续变量)、BMI(连续变量)、糖尿病病程(连续变量)、收缩压(连续变量)、TG(连续变量)、HDL-C(连续变量)、TC/TG(连续变量)。行多因素Logistic回归分析示年龄、T2DM病程、TC/TG为DR独立危险因素；HDL-C与DR呈负相关。见表2。

表2 DR患者影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 以TC/TG比值预测DR的ROC曲线 以TC/TG为检验变量，以DR(赋值：是=1)为状态变量做ROC曲线。计算AUC，显示AUC 0.627[95%CI(0.558, 0.697)](P=0.001)。诊断最佳切点值2.896，对应灵敏度72.6%和特异度50%。见图1。

图1 TC/TG预测DR的ROC曲线

3 讨论

DR是T2DM患者主要的微血管病变并发症之一，早期无明显临床症状，远期可出现不可逆性失明。血管内皮结构及功能破坏是引起糖尿病血管并发症的重要原因，与血脂紊乱引起的一氧化氮生物效能下降密切相关。脂毒性与高糖毒性的联合作用可破坏血管内皮细胞线粒体的功能，从而激活细胞凋亡并破坏血管屏障。高脂血症与DR发病存在密切关系[1]。本研究旨在探讨TC/TG比值与DR的关系及预测价值。

研究证实糖尿病患者年龄和病程增长与DR的发病率呈正相关[2]。这与本研究结果一致，即年龄、T2DM病程是DR的独立危险因素。有研究[3]发现HDL-C水平与DR呈负相关关系。本研究显示DR组中HDL-C水平显著低于NDR组(P<0.05)，这表明HDL-C是DR保护因素。

本研究结果显示TC在两组中无差异，DR组TG水平显著低于NDR组(P<0.001)，但随后在纳入多因素二元Logistic回归分析中，却无统计学意义。研究发现，DR的发生与种族、TC及TG水平显著相关[4],因此，造成TC、TG在DR研究中差异的原因也可能归因于种族、饮食文化、生活习惯及受试者地域等方面的不同。通常以血浆中TG、TC、LDL-C、HDL-C水平来反映血脂异常在糖尿病并发症发生或进展中的作用，单独测量这些脂质水平存在一定的局限性，不能有效地反映与糖尿病相关的异常组织特异性脂质代谢[5]。因此本研究进一步分析了TC/TG对DR的影响。

sd-LDL可通过动脉壁滞留增加、受体介导的清除减少以及氧化易感性增加，从而导致动脉粥样硬化。Seo等[6]研究发现，TC/TG与高敏C反应蛋白水平呈正相关，而高敏C反应蛋白是心脑血管疾病的高危因素。所以TC/TG用于对DR的预测研究有一定的理论基础。而本研究得出DR组TC/TG比值以及年龄均显著高于NDR组。Logistic回归分析得出TC/TG是DR发生的独立危险因素。TC/TG值每增加一个单位，DR发病率相应增加1.345倍。ROC曲线分析显示，TC/TG比值预测DR时的诊断最佳切点值2.896，对应72.6%的灵敏度和50%的特异度。

综上，本研究显示年龄、T2DM病程、TC/TG与DR发病呈明显的正相关，是DR重要的发病因素；HDL-C与DR负相关。TC/TG为DR的独立危险因素。ROC曲线表明，TC/TG比值高的T2DM患者可能更容易发生DR，TC/TG比值有望用于临床上诊断和预测DR。