超声造影定量分析在鉴别颈部淋巴瘤与反应性增生淋巴结中的价值

胡志刚 徐 薇

长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院，湖北省荆州市 434000

淋巴瘤起源于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)[1]。2015年我国淋巴瘤新发病例数占全部恶性肿瘤发病的2.28%，在所有恶性肿瘤发病顺位中居第11位[2]。大多数淋巴瘤患者早期没有明显的临床症状，颈部淋巴结异常有时是唯一的首发症状[3]。而导致颈部淋巴结异常可有多种疾病，包括反应性增生、结核、癌转移及淋巴瘤等[4]。因此，明确颈部淋巴结的性质对淋巴瘤的诊断和预后具有重要意义。常规超声可提供大小、形态、结构及血流等淋巴结的重要参数，但部分良恶性淋巴结在声像图上存在交叉重叠，有一定的误诊率[5]。CEUS能够实时显示淋巴结内微血管及血流灌注信息，借助时间—强度曲线(TIC)，定量分析病灶内的血流灌注可为淋巴结提供更多的诊断信息[6]。目前已有大量研究探讨了CEUS在鉴别颈部淋巴结良恶性方面的作用[7]，但在颈部淋巴瘤与淋巴结反应性增生的鉴别诊断中的应用报道较少。因此本文旨在探讨CEUS在颈部淋巴瘤与反应性增生淋巴结鉴别诊断中的价值，并进行ROC曲线分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年9月—2022年2月于我院行常规超声发现颈部淋巴结异常，并进一步行CEUS检查的患者资料。纳入标准：(1)常规超声提示颈部淋巴结异常，满足淋巴结纵横比(L/T)<2、形态不规则、皮髓质分界不清、淋巴门偏移或消失以上征象之一；(2)有明确的病理结果。最终纳入研究53例患者53枚淋巴结，病理检查诊断53枚淋巴结中淋巴瘤25枚，反应性增生淋巴结28枚。患者中男32例，女21例，年龄16～78岁，平均年龄(58.73±15.53)岁。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9超声诊断仪，L9高频线阵探头。超声造影剂选择声诺维SonoVue(Bracco，意大利)。选定淋巴结最大纵切面进入造影模式，将造影剂以5ml生理盐水配置成微泡悬液，经静脉快速团注，随后推注5ml生理盐水冲管，观察并存储病灶的动态灌注过程。

由两名从事超声诊断工作超过5年的医生对CEUS图像进行分析并记录淋巴结灌注模式、灌注强度及灌注均质性作为定性诊断依据。CEUS图像显示的淋巴结特征包括：(1)灌注模式：根据淋巴结的强化顺序分为离心性、向心性和混杂性；(2)灌注强度：与峰值时周围组织比较，结节强化程度可分为高增强、等增强和低增强；(3)灌注均质性：根据峰值时造影剂是否充填病灶内缺损区，可分为均匀强化和不均匀强化。将感兴趣区(Region of interest，ROI)放置于淋巴结近包膜处皮质高灌注区，定量分析采用脱机软件VueBox(Bracco Suisse S.A.)生成时间—强度曲线(Time intensity curve，TIC)，获得相关参数：峰值强度(Peak Enhancement，PE)、上升时间(Rise time，RT)、达峰时间(Time to peak，TTP)、平均通过时间(mean Transit Time，mTT)及流入相曲线下面积(Wash-in Area Under the Curve，WiAUC)。

1.3 病理学检查 为获得组织病理学诊断，患者接受超声引导下穿刺活检或手术取得病理，术前签署知情同意书。根据病理结果，分为淋巴瘤组(n=25)和反应性增生组(n=28)，将超声造影检查结果与病理诊断结果进行对照分析。

2 结果

2.1 CEUS定性分析 反应性增生淋巴结多为离心性、高增强和均匀灌注特性，淋巴瘤CEUS多表现为离心性、高增强和均匀灌注特性，两组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组CEUS定性参数比较[n(%)]

2.2 CEUS定量分析 两组CEUS时间—强度曲线参数比较见表2，反应性增生组PE和WiAUC显著高于淋巴瘤组，比较均有统计学差异(P<0.05)。反应性增生组RT和TTP显著低于淋巴瘤组，比较均有统计学差异(P<0.05)。而两组mTT指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组CEUS定量参数比较

2.3 CEUS定量参数诊断效能 ROC曲线显示RT截断值≥4.79和TTP≥7.72均对颈部淋巴瘤有良好的诊断效果(P<0.05)，而PE和WiAUC的诊断效能较低(P>0.05)。CEUS定量分析总体敏感度、特异度、准确度和AUC别为80.00%、71.40%、77.36%和0.756。见表3、图1。

图1 CEUS定量参数诊断效能ROC曲线分析

表3 CEUS定量参数诊断效能ROC曲线分析

3 讨论

淋巴瘤常以无痛性进行性浅表淋巴结肿大为首发症状，质地较韧，以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹股沟淋巴结次之[8]。淋巴结反应性增生性疾病作为临床较为常见的良性疾病，其肿大的淋巴结在临床和组织形态上都与淋巴瘤相似，常规超声检查与淋巴瘤容易混淆，但二者的治疗原则、方法及预后等方面却截然不同，因此及时对淋巴瘤和生淋巴结做出鉴别诊断，指导临床医生制定治疗方案有重要意义[9]。超声造影可显示组织内微血管分布情况，能够弥补常规超声不足之处，有效评估组织微血管循环状态，对浅表淋巴结良恶性病变的诊断较常规超声更为准确[10]。

超声造影定性分析发现，淋巴瘤与反应性增生淋巴结主要表现为离心性，两组间差异无统计意义(P>0.05)。这可能是因为淋巴瘤和反应性增生淋巴结的病理改变相似，有较完整的淋巴门结构，为门型血供，故CEUS多表现为离心性灌注。而转移性淋巴结多表现为向心性，有研究认为肿瘤组织转移至淋巴结内多由外周向中心蔓延，淋巴门结构被破坏，诱导淋巴结边缘供血，故多呈向心性灌注[11]。在灌注强度及灌注均质性方面，两组淋巴结差异无统计学意义(P>0.05)，二者主要表现为均匀高灌注，这与以往研究相似[12-13]。正常淋巴结发生炎症时微血管扩张，血流量增加，本文中多数淋巴瘤血管高度增生，使得造影剂微泡易于流动，快速分布至整个淋巴结中，呈现均匀性高增强。

CEUS定量参数主要有三种，一类参数与血流灌注量有关，如PE，代表一定时间内造影微泡填充ROI的最大剂量，血流灌注越大，到达ROI的造影微泡越多，PE越高。另一类与时间有关，如TTP，代表达到峰值强度所需的时间。第三个参数WiAUC则由上述两类参数确定。本文发现反应性增生组PE、WiAUC均高于淋巴瘤组(P<0.05)，这与洪玉蓉等[14]研究不一致，提示反应性增生淋巴结的血流灌注较颈部淋巴瘤丰富。RT、TTP均短于淋巴瘤组(P<0.05)，mTT差异无统计学意义(P>0.05)，提示淋巴瘤结内血管走行异常，阻力增加，微循环表现较反应性增生淋巴结相对低效。Jiang等[15]的研究表明肿瘤在增殖和浸润过程中，血管会发生一系列改变，新生血管可变窄、闭塞和扩散，RI在此过程中逐渐增加，RI>0.595倾向于侵袭性淋巴瘤。本研究进行ROC曲线分析发现定量参数RT、TTP对颈部淋巴瘤均有良好的诊断效能(P=0.013、0.040)，PE、WiAUC的诊断效能较低(P>0.05)，CEUS定量分析总体敏感度、特异度、准确度和AUC别为80.00%、71.40%、77.36%和0.756。定量分析时间—强度曲线可为鉴别诊断淋巴瘤与反应性增生淋巴结提供更客观的依据，但患者的自身代谢、仪器的不同和ROI选择等因素都会影响结果。

综上所述，CEUS定性结果对鉴别颈部淋巴瘤与反应性增生淋巴结较为困难，CEUS定量分析可提供更客观的依据，定量参数联合分析具有更好的诊断效能。本研究不足之处：(1)样本量较小，且未将定性结果与定量结果联合诊断分析，仍需进一步多样本、多中心的研究；(2)不同患者、不同仪器和人为选取ROI范围都会造成一定的偏差。