经尿道膀胱肿瘤等离子电切术联合GC方案化疗治疗高危非肌层浸润性膀胱癌的疗效回顾分析

何问理 温海东 刘 辉

中山大学附属第三医院粤东医院泌尿外科，广东省梅州市 514000

膀胱癌是发端于膀胱的恶性肿瘤，发病常见的因素与吸烟、环境等相关，多发病于50岁以上的男性，可分为非肌层浸润性和肌层浸润性两种[1]。非肌层浸润性膀胱癌属于早期膀胱癌，通常采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗。高危非肌层浸润性膀胱癌生物学特性与低危表浅性膀胱癌有明显的不同，具有易复发和转移的特点。因此，在早期诊断治疗这类患者对于提高患者的治愈率具有至关重要的作用，可延缓其病情恶化为肌层浸润性膀胱癌的速度[2]。针对高危非肌层浸润性膀胱癌通常采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术，术后配合常规规范的表柔比星等化疗药物行膀胱灌注化疗[3]。但是，近年来针对高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗方案存在很多争议，且术前新辅助化疗逐渐成为治疗该类疾病的新方向[4]。GC方案[吉西他滨(Gemcitabine)联合顺铂(Cisplatin)]是膀胱癌的一线化疗方案，该方案能取得较好的治疗效果，且安全性较好。将其GC方案化疗与经尿道膀胱肿瘤切除术联合使用，能够有效提升高危非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效[5]。本文选取我院收治的120例高危非肌层浸润性膀胱癌患者为对象，探讨经尿道膀胱肿瘤等离子电切术联合GC方案化疗治疗的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年2月—2019年5月收治的120例高危非肌层浸润性膀胱癌患者作为观察对象。纳入标准：(1)确诊为高危非肌层浸润性膀胱癌患者；(2)首次治疗；(3)患者签署知情同意书。排除标准：(1)中途退出实验者；(2)神经功能障碍，无法正常沟通交流；(3)听力障碍者；(4)合并传染病；(5)合并其他恶性肿瘤；(6)对麻醉药物过敏者[6]。将其分为对照组和实验组，每组60例。对照组中男36例，女24例，平均年龄(57.84±1.54)岁；实验组中男35例，女25例，平均年龄(58.21±1.42)岁。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 实验组患者术前加用GC新辅助化疗方案。GC方案：在化疗的前1～8d采用注射用盐酸吉西他滨(江苏豪森药业集团有限公司生产，国药准字H20030104)1.0g/m2，静脉滴注给药。在化疗第1天选取顺铂注射液(德州德药制药有限公司生产，国药准字H37020523)1.0mg/m2，静脉滴注给药，间隔21d为1个周期，共4～6个周期。化疗期间密切监测患者的血常规、肝肾功能，待患者的生命体征恢复平稳后再安排手术。

两组患者均采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术治疗，采用全身麻醉，患者取仰卧位，留置导尿管，在患者身下铺消毒垫巾。采用奥林巴斯F26等离子切割成像仪器，仪器的参数设置如下：电切功率120、60W；电凝功率：60、80W。术中洗涤剂采用生理盐水。采用电切器观察肿瘤的位置和大小，先确定病灶数量及与输尿管的邻近关系，然后使用电切刀逐级切除分布在膀胱壁表面突出的肿瘤，然后再观察膀胱底部的肿瘤与输尿管的邻近关系，切除到深肌层。针对邻近输尿管开口处的肿瘤必须完全切除，有效避免电凝。如果存在多发性肿瘤病灶，应该观察肿瘤病灶的大小，优先处理大的、简单的肿瘤病灶，然后再切除小的、困难的肿瘤。术后将肿瘤病灶及基底部病理组织及时送往实验室检查，留置导尿管，采用表柔比星即刻膀胱内灌注化疗[7]。

术后1周两组均采取规范的表柔比星(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20000496)膀胱灌注化疗。患者灌注前要排空尿液，灌注前4～8h禁水，选取40mg表柔比星混合40ml注射用生理盐水，经尿道注入膀胱，患者按照仰卧位、俯卧位、右侧位、左侧位改变体位，保留灌注60min后排出，1次/周，共8次，后改为1次/月，共10次。每隔3个月做1次体检，体检内容包括活组织检查、胸腹部及盆腔CT检查。

1.3 评价标准 (1)近远期疗效[8]：随访两组患者术后1个月、1年的治疗效果，评估标准参考《实体瘤疗效判定指标》：①病灶完全消失，且持续1个月判定为完全缓解；②病灶总体积减少50%以上，且无新病灶产生可判定为部分缓解；③病灶总体积减少不足50%，或者未出现新增病灶25%以上，可判定为稳定；④有一个及以上的病灶增大25%以上，或者出现新病灶，可判定为进展。有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。(2)术后并发症。观察两组患者术后出现的并发症，比如血小板减少、贫血、白细胞减少、胃肠道不良反应、尿路感染、肠粘连、肾积水等。(3)总体生存情况：跟踪随访并对比两组患者术后1年、3年的死亡情况。

2 结果

2.1 两组近远期疗效对比 从近期疗效来看，实验组术后1个月治疗有效率为96.7%，高于对照组的83.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。从远期疗效来看，实验组患者术后1年治疗有效率为85.0%，明显高于对照组的66.7%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近远期疗效对比[n(%)]

2.2 两组术后并发症发生情况对比 实验组的并发症总发生率为11.7%，对照组为15.0%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况对比[n(%)]

2.3 两组总体生存情况对比 实验组术后1年死亡率、术后3年死亡率明显低于对照组，且总体生存情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组总体生存情况对比[n(%)]

3 讨论

从20世纪90年代开始经尿道膀胱肿瘤等离子电切术就已经陆续用于治疗高危型非肌层浸润性膀胱癌的手术治疗，诊断性电切不仅具有膀胱镜检查作用，还具有诊断和分期的作用[9]。相较于传统单级电切术，等离子双极电切效率高，能取得较好的临床切除效果，且安全性高，临床应用较为广泛。高危非肌层浸润性膀胱癌是非肌层浸润性膀胱癌其中较为重要的一类，包括多发、复发、T1、G3、Tis，具有复发率高及容易肌层浸润的特点，生物学行为及恶性程度更高，单纯依靠手术切除疗效有限，由于这类肿瘤术后复发、转移及肌层浸润的概率非常高，因此需要配合辅助方案。传统的化疗方案主要是采用规范的表柔比星、丝裂霉素、吉西他滨等化疗药物进行膀胱内灌注化疗，但是这种化疗方案在实际治疗中存在一定的弊端，比如远期疗效差，患者的总体生存率低，并未改善患者的生存期等。近年来新辅助化疗方案逐渐受到更多关注，越来越多的学者提出术前使用GC方案有助于改善患者的生存期，提高临床疗效。有学者文献研究认为吉西他滨是一种胞嘧啶核苷衍生物，是嘧啶类抗肿瘤的首选药物，该药物进入人体后能够迅速激活脱氧胞嘧啶激酶，其代谢产物会渗透进人体DNA细胞中，抑制核苷酸还原酶，并减少细胞内代谢物的降解，从而发挥自身增效作用。目前在抗肿瘤化疗方案中吉西他滨的抗癌种类谱广，且多与顺铂联合使用，可以发挥良好的抗癌效果，安全性好。有学者研究非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤等离子电切术联合GC方案，结果显示，实验组化疗半年后肿瘤直径较对照组和治疗前明显缩小，为进一步的手术赢得了机会[10]。

本文结果显示，从近期疗效来看，实验组患者术后1个月治疗有效率有明显差异(P<0.05)。从远期疗效来看，实验组患者术后1年治疗有效率为85.0%，明显高于对照组的66.7%(P<0.05)；两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组术后1年、3年死亡率明显低于对照组，且总体生存情况明显优于对照组(P<0.05)。说明术前行新辅助化疗在改善总生存时间方面具有明显优势，降低了肿瘤的复发率，且未增加并发症的发生。

综上所述，经尿道膀胱肿瘤等离子电切术联合GC方案化疗能够收获良好的远期治疗效果，且复发率低，安全性好，可有效改善患者生活质量，值得临床推广应用。