中国ICU成年患者失禁相关性皮炎发生率的Meta分析

2023-02-28廖佳倩王国蓉张甜

中国疗养医学 2023年2期

廖佳倩，王国蓉，张甜

失禁相关性皮炎(incontinence related dermatitis，IAD)是指皮肤暴露于尿液或粪便中而引起的一种刺激性皮炎[1]，表现为皮肤红斑、红疹、浸渍、糜烂、皮肤剥脱，伴或不伴感染[2]。IAD是大小便失禁引起的常见并发症之一，多发生于老年患者和ICU患者。国外研究显示，IAD发生率为5.6%～50%[3]，而在ICU患者中其发病率可高达36.0%～50%[4]。IAD的发生不仅给患者带来疼痛和不适，还会增加压疮、皮肤感染等并发症的风险，延长住院时间，增加额外医疗费用，甚至可引发医疗纠纷，成为威胁护理安全的重大隐患[5]。IAD严重威胁ICU患者生命健康，现已成为全球重症医学和护理面临的巨大挑战和研究重点[6]，防治IAD刻不容缓。而了解我国IAD的发病情况，是开展IAD防治工作的基础和前提。

目前，尚未见针对中国ICU患者IAD的多中心、大样本流行病学调查，虽然有研究对IAD的发生率进行了探讨，但受样本量、研究设计方案、经费及诊断标准等因素的影响，调查结果也存在着较大差异，难以反映我国ICU患者IAD发生的实际情况和严重程度。基于此，本研究全面检索国内外数据库发表的相关文献，综合分析我国ICU成年患者IAD的发病情况，以期为IAD的防治及临床护理管理策略的制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 选取标准纳入标准：研究类型为横断面研究或提供了基线数据的其他类型研究；研究对象为ICU患者(年龄≥18岁)；结局指标为失禁相关性皮炎的发生率；采用IAD相关评估工具或国际公认诊断标准确认是否发生IAD。排除标准：非中、英文文献；重复发表的文献；综述、会议或学位论文；研究数据有误或无法完整提取；文献质量过低[美国卫生保健质量和研究机构(Agencey for Healthcare Research and Quality，AHRQ)的质量评价标准评分[7]≤3分]。

1.2 文献检索策略计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase数据库，检索时限均为建库至2022年6月，搜集有关中国ICU患者失禁相关性皮炎的调查研究。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词为：失禁相关性皮炎、会阴部皮炎、潮湿相关性皮肤损伤、尿布疹、危重症、ICU、流行病学、调查等；英文检索词为：diaper rash、Incontinence associated dermatitis、Perineal dermatitis、Moisture associated skin damage、IAD、Intensive Care Units、Critical care、epidemiology、China等。

1.3 文献筛选和数据提取由2名研究者独立筛选文献、提取数据并交叉核对。若遇分歧，则通过讨论或与第3名研究者协商解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在剔除明显不相关的文献后，进一步阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、地区、年龄、性别、样本量、IAD诊断方法及诊断标准。

1.4 文献质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)提出的质量评价标准[7]评价纳入研究的文献质量。AHRQ共有11个条目，总分为11分。每个条目均以“是”“否”“不清楚”进行评价，评价为“是”计1分、“否”或“不清楚”计0分。其中0～3分被认为是低质量文献，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.5 统计学方法采用Stata 15.0软件进行统计分析。通过I2和Q检验判断纳入研究间的异质性，若I2＜50%且P＞0.1，采用固定效应模型进行分析；反之，则采用随机效应模型进行分析。通过亚组分析，尽量找出异质性来源，亚组分析分组因素包括：性别、年龄、失禁类型、皮炎程度。此外，通过敏感性分析评价Meta分析结果的稳定性，采用Begg's检验和Egger's检验进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索共获得1 367篇相关文献，按纳排标准严格筛选后，最终纳入22篇研究[8-29]，包括3 566例研究对象。纳入研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总发生率随机效应模型Meta分析结果显示，我国ICU 成年患者IAD 的总发生率为29.0%[95%CI(23.0%，35.0%)]，见图1。

图1 我国ICU成年患者IAD发生率的森林图

2.2.2 亚组分析按照纳入研究的性别、年龄、失禁类型及皮炎程度进行亚组分析。其结果显示，IAD的发生率随着年龄的增长而上升；女性患者发生率高于男性患者；大小便双失禁患者IAD发生率显著高于小便失禁和大便失禁；IAD的严重程度以轻度最为常见，见表2。

表2 我国ICU成年患者IAD发生率的亚组分析

2.2.3 敏感性分析采用Leave one out法进行敏感性分析，结果显示我国ICU成年患者IAD发生率与剔除前的总合并值无明显差异，提示Meta分析结果的稳定性较好，见图2。

图2 敏感性分析图

2.2.4 发表偏倚检测 Begg's检验(P＝0.430)显示无发表偏倚，总发生率的漏斗图、Egger's检验(P＜0.001)显示本研究具有一定的发表偏倚，使用剪补法后，结果无明显变化，显示结果比较稳健，见图3。

图3 发表偏倚漏斗图

3 讨论

ICU患者病情危重且复杂多变，常常处于意识不清和活动受限的状态，同时由于疾病性质，患者常需使用机械通气、镇静剂及多种抗菌药物治疗，并进行肠内营养，这些因素均可导致大便失禁继而诱发IAD的发生。IAD不仅给患者身心带来痛苦，严重降低其生活质量，也给护理工作带来严峻挑战，是当前公认的导致压力性损伤的危险因素[30]。因此，了解我国不同性别、年龄、失禁类型人群IAD的发生率，从而开展针对性防控工作，对减少IAD的发生率，提升护理质量，改善患者临床结局具有重要意义。本研究共纳入22篇文献，通过Meta分析方法描述了我国ICU成年患者IAD的流行现状。结果显示我国ICU成年患者IAD的总发生率为29.0%[95%CI(23.0%，35.0%)]，低于国外报道水平(36.0%～50%)[4]，这可能与不同国家ICU收治标准、患者疾病严重程度及使用的评估工具不同有关。

3.1 性别与发生率本研究结果显示，女性重症患者IAD发生率高于男性，与国外学者研究结果一致[31-32]，这可能与女性尿道生理特点特殊及经历分娩后尿失禁发生率远高于男性有关。但国内一项有关危重患者IAD危险因素的Meta分析结果显示[33]，IAD发生率在性别方面未见明显差异，纳入原始文献[8，18，21]也多指出男女在IAD发生率上差异无统计学意义。因此，性别是否为ICU重症患者IAD的影响因素还需扩大样本量，有待更多高质量研究提供科学依据。

3.2 年龄与发生率本研究显示，IAD发生率随着年龄的增加而升高，≥70岁的老年人发生率高达41.3%。有研究发现，随着年龄的增长，老年人细胞中的水分减少，出现慢性生理性失水，引起皮肤干燥、松弛、弹性减退，使皮肤对外界刺激物的敏感性增加，进而造成皮肤屏障功能下降，对皮肤的保护能力减弱，导致IAD的发生[34]。同时，老年患者感知能力下降，尿道括约肌、提肛肌松弛，大小便控制能力下降，使IAD的发生风险显著增加[35]。提示高龄患者为IAD的高发人群，在IAD的预防护理中，应将70岁以上的高龄患者作为重点防范人群，积极实施标准化皮肤管理方案来预防IAD的发生。

3.3 失禁类型与发生率本研究发现，大小便双失禁患者发生IAD的比例最高，与同类型研究结果一致[30，35]，但也有研究指出大便失禁的ICU患者更容易发生IAD[8，36]。就理论而言，双失禁会协同增加IAD的发病风险。究其原因，小便失禁患者尿液中含有的尿素易分解形成氨，氨会导致皮肤的pH值由正常弱酸性转变为碱性。当患者同时合并大便失禁时，较高的氨碱会激活粪便中的蛋白酶和脂肪酶，导致皮肤角质层的角质蛋白溶解，破坏皮肤屏障功能，促使IAD的形成[37]。提示ICU护理人员在护理失禁患者特别是大便失禁患者时，应及时清理粪便且在清洗时避免过度摩擦，保持患者会阴部和骶尾部皮肤清洁干燥，降低IAD的发生风险。

3.4 本研究的局限性受限于单个率Meta分析的特点，纳入研究的异质性较高；由于我国开展IAD研究起步较晚，针对危重症患者群体的流行病学调查研究有限，导致总样本量较少，没有足够的覆盖率，研究结果可能无法代表整体；纳入文献质量均为中等，缺乏高质量文献，这可能会对研究结果的可靠性产生一定影响。