某院2021 年度静脉用药调配中心不合理医嘱分析与探讨

刘晓亮，屈伟，许璕，陈志高，曹凯

静脉用药具有快速达到治疗血药浓度、起效快的优势，为临床常用给药途径.据统计，我国不同级别医院的静脉输液使用率普遍超过90%［1］，但由于静脉输液直接进入血液循环，因此其使用安全性尤其需要重视.静脉用药调配中心（PIVAS）的建立改变了由传统各病区护士静脉用药混合配制的模式，实现了集中混合调配.为进一步提高药物调配质量，加强药物合理使用安全性，PIVAS 审方药师须负责审核医嘱合理性，对用药错误或影响输液质量的医嘱，药师有权干预，甚至拒绝调配，从而起到药师服务转型的作用，保障了临床合理安 全用 药［2−3］.为此，笔者就 某院2021 年度PIVAS 不合理医嘱进行统计与分析，以期为临床安全、合理、有效用药提供理论依据.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性统计分析某院2021 年度所有进入PIVAS 需进行静脉调配的医嘱，总共386 231张.

1.2 方法与评价标准

PIVAS 审方药师对每一张处方进行人工前置审核，包括医嘱科室、药品名称、用法用量、给药途径、配伍禁忌等相关信息，审核通过的医嘱方可调配.

根据《中国药典（2020 版）》《新编药物学（第17 版）》《临床静脉输注药物使用手册》、药品说明书及具有循证医学的相关指南和文献等，并借助信息系统对用药医嘱的合理性进行分析和评价，将不合理医嘱进行归纳、汇总，提出修改意见及理由.

1.3 观察指标

退回医嘱分类；不合理医嘱接纳情况；不合理医嘱科室排名；不合理医嘱类型；溶媒选择不合理；溶媒用量不合理；用法、用量不合理等指标.

2 结果

2.1 退回医嘱分类统计

2021 年度共386 231 组医嘱，共退回医嘱1 680组，其中不合理医嘱671组，占总退回医嘱的39.94%.合理医嘱需要退回的1 009组，占总退回医嘱的60.06%，本文主要归纳3类，即医嘱误输、缺药医嘱、病区要求退回医嘱等（表1）.

表1 退回医嘱分类统计

2.2 不合理医嘱接纳情况统计

医嘱接纳率达91.51%；医嘱停止率2.09%；未接纳率仍占6.41%（表2）.

表2 不合理医嘱接纳情况统计

2.3 不合理医嘱科室分布

不合理医嘱排名前10 位的科室主要有肿瘤内科（34.28%）、呼吸与危重症医学科（13.71%）、普外科（8.79%）等科室（表3）.

表3 不合理医嘱排名前10 位科室分布

2.4 不合理医嘱类型统计

不合理医嘱类型主要包括溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、用法、用量不合理、配伍禁忌或不良相互作用、药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、其他用药不适宜、联合用药不适宜、适应症不适宜等10 种类型，其分类及构成比见表4 所示.

表4 不合理医嘱类型统计

2.5 常见溶媒种类选择不合理医嘱

溶媒种类选择不合理主要是与说明书建议的溶媒种类不一致（表5）.

表5 常见溶媒种类选择不合理医嘱分析

2.6 常见溶媒用量不合理医嘱

溶媒用量不合理主要是与说明书建议的溶媒用量不一致，导致药物浓度增加或降低（表6）.

表6 常见溶媒用量不合理医嘱

2.7 常见药品用法、用量不合理医嘱分析

常见药品用法、用量不合理医嘱包括给药剂量或给药频次与说明书建议不一致（表7）.

表7 常见药品用法、用量不合理医嘱分析

2.8 其他不合理医嘱

其他不合理医嘱主要包括使用途径不适宜.合理的给药途径是药物发挥药理作用的前提条件，也是减少不良事件的必要措施，比如伊达比星注射剂说明书标明本品仅用于静脉注射，长时间静滴会引起血栓形成或药物外溢，引起严重蜂窝组织炎及坏死.

3 讨论

3.1 退回医嘱一般情况分析

3.1.1 退回医嘱分类分析

医院PIVAS 每日安排中级职称且工作5年以上药师对每日进入PIVAS 的医嘱进行审核，对不合理医嘱及时与医生反馈沟通.合理医嘱需要退回是临床常见的一种情况，主要包括医嘱误输、缺药医嘱、病区要求退回医嘱等，大多是规范性问题，也比较容易发现和处理.与医嘱提交时间不符合PIVAS 调配要求；药物剂型、剂量机械性错误；溶媒规格选择错误；药品限量；患者已到治疗疗程，需要停药等有关.发生此类退回医嘱的主要原因包括粗心大意、医嘱开具后未核对、医嘱审方信息系统缺失、护士业务能力不足及执行医嘱时不够认真等［4］.

3.1.2 不合理医嘱接纳情况分析

经药师审核并和医生沟通后，医嘱接纳率达91.51%，医嘱接纳率较高，可较好地保障患者的用药安全；医嘱停止率2.09%，通过查看患者电子病历详情，停止的医嘱主要以补充电解质及营养支持为主，次日修改医嘱后，继续使用，经过临床药师研判后，停止的医嘱对患者的病情治疗影响较小；未接纳率仍占6.41%，退回医嘱后，医生开具临时医嘱，对于此部分医嘱，需要药师事后深入临床，与临床医生再沟通，保障患者的安全用药.

3.1.3 不合理医嘱科室分布情况分析

不合理医嘱排名前10 位的主要科室以肿瘤内科、呼吸与危重症医学科、普外科等科室为主，与科室主要使用肿瘤药物、抗菌药物、营养支持药物等有关.比如肿瘤药物种类繁多，需要根据体表面积计算具体使用量，且有严格的浓度要求，要求开具医嘱时更精准，因此，出现不合理医嘱占比较高；抗菌药物使用较为频繁，且三级医院品种高达50 余种，在工作中，尤其年资较轻医生可能未完全掌握抗菌药物的合理用法、用量，导致相关科室不合理医嘱占比较高；营养支持治疗是存在营养风险患者一线治疗药物，肿瘤患者、危重症患者及围手术期患者营养风险发生率较高，因此其使用肠外营养支持药物频率较高，导致相关科室不合理医嘱占比较高.

3.2 不合理医嘱分析

3.2.1 溶媒种类选择不合理医嘱分析

溶媒种类选择错误可能会导致药物的理化性质发生改变，从而影响药物的配伍稳定性［5］，再者从调配完成到临床实际使用仍需一段时间，使得药物与所选溶媒又进一步反应，从而影响药物疗效，甚至可能发生或增加药物不良反应.如脱氧核苷酸钠注射液推荐使用5% GS，临床医生可能考虑患者糖尿病而使用0.9% NS，但0.9% NS 和5% GS 还是存在一定区别，前者是等渗的电解质溶液，偏中性，pH 4.5～7.0，后者是等渗溶液，偏酸性，pH 3.2～5.5.药物在不同溶剂酸碱性溶剂中溶解度会发生变化，可能会增加不溶性物质，甚至析出，从而引起不良反应，是一些重要注射剂，其富含有效成分较多，需要按照药品说明书推荐的溶媒使用［6］.再如临床上卡铂只能使用5% GS 作为溶媒，因为卡铂会与氯化钠中氯离子发生反应，产生和顺铂类似结构的二氨二氯铂，增加肾毒性.

3.2.2 溶媒用量不合理医嘱分析

溶媒用量过少，会导致药物浓度偏高，对于溶解度较小的药物，可能无法溶解；对于治疗窗较窄的药物，会增加药物不良事件；溶媒用量过大，药物浓度降低，无法达到最低有效血药浓度，影响临床疗效，同时延长输注时间，不利于药物的稳定性，还会降低患者治疗依从性［7］，如果是心功能不全患者，可能增加病情等问题.如左氧氟沙星注射液0.5 g+0.9%NS 500 mL，该医嘱中左氧氟沙星浓度过低，输注时间较长，而该药属于浓度依赖性抗菌药物，可能会影响抗感染疗效.

3.2.3 用法、用量不合理医嘱分析

药品使用剂量不当，即给药剂量过大或偏小.剂量过小可能达不到治疗效果，比如部分中药注射剂，银杏内酯注射液、艾迪注射液、丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液单次剂量小于说明书推荐用量，可能医生考虑到中药注射剂易引起不良反应有关［8］，从而想通过减少剂量降低不良反应发生率，但如果剂量较少，反而无临床治疗效应，浪费药物资源；剂量过大会导致药品不良反应增加，比如依替米星注射液、头孢他啶注射剂，可能医生考虑到增加剂量可以提高抗感染效果，但氨基糖苷类存在肾毒性，因此不宜增加剂量给药.药品使用频次不当，即增加或减少给药频次，给药频次尤其需要多次给药的药物对于维持稳态血药浓度尤为重要，比如抗菌药物的不合理频次会加重细菌耐药.

3.3 持续改进建议对策

虽然在持续地进行医嘱审核，但不合理医嘱仍然存在，未能形成长效工作机制，且还存在不修改医嘱情况，与田璞玉等研究一致［9］.建议定期与临床建立沟通机制，主要沟通不合理医嘱，并解析不合理原因，针对共性问题，重点培训；药师也应平时针对自己的知识盲点，通过参加继教班或网络课程，加强学习，不断提高医嘱审核能力；加强医、药、护的沟通协作能力，为患者制定安全、有效、合理的治疗方案，发挥药学人员主观能动性.对于用药不合理医嘱，影响输液质量或输液安全性的医嘱，药师有权拒绝调配.但是由于审方药师局限性和对药物认识片面性，缺少实际面对患者的经验，少数不合理医嘱仍有医生坚持使用.对此，审方药师除对药物本身的药理作用、用法用量、药品说明书内容熟练掌握外，还要学习药物在临床中应用，甚至超说明用药等，从而提高审方和药学服务能力.由于地区发展差异，大部分PIVAS 审方药师对医嘱仍停留在针对药品审核阶段，不能根据患者个体化病情给予适应性审核，利用前置审核系统可以减轻药师审核工作量，让审方药师有更多时间处理个体化用药医嘱，更具临床意义［10］.

4 结论

通过此次对PIVAS 不合理医嘱进行统计与分析发现，三甲医院在药物合理使用方面仍存在部分问题，PIVAS 审方药师在保证临床合理用药上发挥重要作用，但仍存在不足，仍需加强与医生、护士的沟通，提高自身业务能力，并加强信息系统建设，更好地保障患者安全用药.