左西孟旦对老年射血分数保留型心力衰竭急性加重期患者的疗效

周旋，王晨怡，张倩，王艳妮，苏慧

(空军军医大学第一附属医院老年病科，西安 710032)

射血分数保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)多见于高龄老人，是一种涉及全身多系统的复杂临床综合征，具有高异质性的多种表型，发病机制尚不明确[1],一线抗心力衰竭药物均无法有效改善其预后[2]。慢性HFpEF患者常因各种诱因急性加重。本研究旨在观察左西孟旦对老年HFpEF急性加重期患者的治疗效果，以期为老年HFpEF急性加重的临床治疗提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2019年12月于空军军医大学第一附属医院住院治疗的52例老年射血分数保留型心力衰竭急性加重期患者的病历资料。依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中HFpEF诊断标准[3]。纳入标准：(1)诊断为HFpEF，因急性加重住院；(2)年龄≥60岁；(3)纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；(4)心力衰竭稳定期规律服用基础抗心力衰竭药物；(5)住院期间接受了利尿、强心、扩血管治疗。排除标准：(1)严重心脏瓣膜病；(2)恶性肿瘤；(3)严重局部感染或系统性感染。

1.2 方法

52例患者中，将接受了左西孟旦治疗的患者分为左西孟旦治疗组(26例)，未接受左西孟旦治疗的分为对照组(26例)。左西孟旦治疗方法为：左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：每支5 ml：12.5 mg)5 ml配制成5%葡萄糖溶液50 ml，静脉泵入，初始负荷剂量为6～12 μg/kg，时间不少于10 min，之后以0.05～0.2 μg/(kg·min)泵速持续给药24 h。如果治疗前患者血压偏低，可以不给予负荷剂量。在负荷剂量及持续给药的起初30～60 min内，密切观察患者反应，监测血压和心率，调整泵速。

1.3 观察指标

3个月内及12个月内再住院情况，治疗前后NYHA心功能分级、N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)水平、超声心动图左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、收缩期左心房左右径。治疗前后丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿素、肌酐水平。

1.4 疗效评定标准

有效：治疗后心力衰竭症状减轻，经评估NYHA心功能分级改善Ⅰ级或Ⅰ级以上；无效：治疗后心力衰竭症状改善不明显或加重，经评估NYHA心功能分级无变化或恶化[4]。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者基线特征均衡性良好，差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 有效性指标

左西孟旦治疗组有效率高于对照组，3个月内再住院率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；左西孟旦治疗组12个月内再住院率及治疗后NT-proBNP水平降低30%以上的比例与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表2)。治疗后，2组NT-proBNP水平变化值、LVEF变化值及收缩期左心房左右径变化值比较,差异均无统计学意义(P>0.05；表3)。

表2 2组患者有效率、再住院率、NT-proBNP水平降低30%以上的比例情况比较

表3 2组患者治疗后NT-proBNP、LVEF、收缩期左心房左右径的变化情况比较

2.3 安全性指标

2组患者ALT、AST、尿素、肌酐水平治疗前后变化值比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表4)。

表4 2组患者治疗后ALT、AST、尿素、肌酐水平的变化情况比较

3 讨 论

既往的研究表明，老年心力衰竭患者中有大约50%为HFpEF。HFpEF患者大多合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等多系统慢病，死亡风险也随着共病负担的增加而增加[5]。有研究指出HFpEF诊断后12个月病死率达20%以上，5年病死率超过50%[6]。目前，对于HFpEF尚缺乏改善预后的治疗建议，主要是对症、营养支持和加强运动。

老年慢性HFpEF患者常因血压升高、感染慢性阻塞性肺疾病急性加重、肾功能恶化等一个或多个诱因发生急性加重，需要住院治疗。根据容量负荷和外周组织灌注情况，给予利尿、扩血管等治疗[7]。HFpEF患者LVEF≥50%，原则上不需要强心治疗，但研究发现HFpEF患者不仅有心室舒张功能障碍，同时存在收缩功能障碍[8,9]。强心治疗可提高心肌收缩力，改善心力衰竭症状。如血压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则首选正性肌力药[3]。

左西孟旦是一种钙离子增敏剂，通过与肌钙蛋白相结合，稳定钙离子诱导的心肌纤维蛋白空间构型，从而发挥正性肌力作用，而心率、心肌耗氧无明显变化，还可以激活三磷酸腺苷敏感的钾通道，使外周血管和冠状动脉扩张，改善肾血流，达到利尿效果，降低心脏负荷，改善心肌供血[10]。在急性失代偿心力衰竭治疗中，左西孟旦能快速、持久缓解心力衰竭症状[11]。在对晚期稳定慢性心力衰竭治疗中，左西孟旦可显著改善血流动力学，增加心输出量，降低总体外周阻力和平均动脉压[12]。左西孟旦独立于β肾上腺素能受体起作用，对服用β受体阻滞剂的患者疗效优于多巴胺、多巴酚丁胺[13]。持续性低血压存在时，去甲肾上腺素联合左西孟旦可增强心脏收缩力，同时保持足够的血压维持组织灌注[14]。在右心室衰竭和(或)肺动脉高压患者中，左西孟旦因其对肺血管系统的血管舒张作用而首选[13]。然而，左西孟旦治疗老年HFpEF急性加重期的研究报道比较少。

本研究从NYHA心功能改善、再住院率、NT-proBNP水平变化等方面回顾性评价了左西孟旦治疗HFpEF急性加重期患者的效果。在接受左西孟旦治疗后1周，左西孟旦治疗组心力衰竭症状明显缓解，心功能分级显著改善。2组NT-proBNP水平较治疗前均显著降低，但组间比较无显著差异，按NT-proBNP水平降低30%以上的比例比较，2组间差异无统计学意义。3个月内再住院率，左西孟旦治疗组明显低于对照组，表明左西孟旦在短期内能改善并稳定患者心功能，降低HFpEF患者再住院风险；但到12个月时，左西孟旦治疗组再住院率升高了1倍以上，与对照组相当，表明左西孟旦对HFpEF远期预后没有明显改善。2组患者治疗前后ALT、AST、尿素、肌酐水平变化值的组间比较均无显著差异，提示左西孟旦对患者肝功能、肾功能无明显影响，2组治疗期间未发生明显低血压和心率增快，提示在老年HFpEF患者中应用左西孟旦具有良好的安全性。

综上，本研究结果显示，应用左西孟旦治疗老年HFpEF急性加重期患者，可快速减轻患者心力衰竭症状，改善心功能分级，降低短期内再住院风险，效果良好，安全性高，而对远期再住院风险无明显影响。

本研究属回顾性研究，易发生选择偏倚和信息偏倚，且因老年患者大多病情复杂，符合条件入选的样本量较少，结果有一定局限性，需要更大样本量的前瞻性研究进一步验证结论。