甲状腺母细胞瘤临床病理新进展

2023-02-25方三高管小松肖华亮

临床与实验病理学杂志 2023年12期

方三高,管小松,肖华亮

甲状腺母细胞瘤(thyroblastoma, ThB)是与DICER1突变相关的罕见胚胎性肿瘤,形态类似胚胎发育3个月时的甲状腺实质,属于致死性高级别恶性肿瘤,具有独立的临床病理和分子特征[1-4]。ThB于2020年由Agaimy等[1]首次命名,此前由于认识不足,被笼统诊断为恶性甲状腺畸胎瘤。2017年Rabinowits等[5]在研究DICER1体细胞热点突变时注意到该问题。2020年Agaimy等[1]发现ThB既有DICER1综合征肿瘤性病变的共性(错构瘤样或畸胎瘤样多种衍生组织混合,呈现子宫苗勒腺肉瘤、子宫颈胚胎性横纹肌肉瘤中的外观良性上皮成分),又有独特的畸胎样或胚芽样模式(器官样滤泡结构表达TTF-1/PAX8,提示原始甲状腺或腮裂分化),这种未分化(undifferentiated)和(或)去分化(dedifferentiated)等返祖现象加上软骨灶的频现,成为“母细胞性肿瘤”新增实体命名的组织学基础。鉴于胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)[6]、松果体母细胞瘤(pineoblastoma, PB)[7]、垂体母细胞瘤(pituitary blastoma, PitB)[8]等传统“母细胞性肿瘤”是与DICER1相关恶性肿瘤谱中广为接受的术语,故将ThB与真正的婴幼儿多见、三胚层分化而预后尚可的甲状腺未成熟型及恶性畸胎瘤区分开来,独立命名为ThB[1],遂被WHO(2022版)甲状腺肿瘤分类确定为新增病种,归于胚胎性肿瘤项下[2]。本文复习相关文献重点介绍ThB的临床病理学特征、分子改变、鉴别诊断及其与DICER1基因的关系。

1 病因学和发病机制

DICER1属于Ⅲ类核糖核酸酶(RNase Ⅲ),位于染色体14q32.13,全长53.3 kb,包括28个外显子和27个内含子,编码RNase Ⅲ核糖核酸内切酶,在蛋白质翻译中起关键作用。DICER1作为一种抑癌基因,其高度保守,正常表达可抑制肿瘤,当等位基因胚系突变加上另一等位基因再次突变(二次打击),作为小分子RNA(miRNA)处理子(miRNA processor)的DICER1突变使DICER1蛋白杂合性失活,miRNA成熟受到干扰,致各种靶基因失调,抑癌功能降低甚至丧失而触发肿瘤发生。众所周知,传统“母细胞性肿瘤”常伴胚系突变,而ThB本质上与DICER1体细胞突变(somatic mutation)关系密切[1-4],或胚系突变与体细胞突变兼而有之[1-4,9]。1988年报道的PPB[10]被认为是DICER1综合征首个成员,直到2009年才发现DICER1胚系突变与家族性PPB相关[11],故DICER1综合征又叫PPB家族性肿瘤易感综合征。DICER1综合征作为常染色体显性遗传病,外显率降低易掩盖病情,主要见于儿童和年轻人,每4 600人中约出现1例DICER1胚系突变。DICER1综合征全身各器官主要病变多达20多项,随着认识的提高及检测技术的发展,疾病谱越来越广,除了ThB,还包括WHO(2022)中枢神经系统新增肿瘤“原发性颅内肉瘤,DICER1突变/DICER1突变的原发性颅内肉瘤”[12];而DICER1相关性甲状腺病变包括甲状腺滤泡结节病(thyroid follicular nodular disease, TFND)[1-2]、浸润性滤泡变异型乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma, invasive follicular variant, PTC-IFV)[13]、儿童型滤泡性甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma, pediatric type, FTC-PT)和儿童型低分化甲状腺癌(poorly differentiated thyroid carcinoma, pediatric type, PDTC-PT)[14],其中PTC-IFV及FTC-PT较少发生淋巴管血管浸润、甲状腺腺外播散(extrathyroid extension, ETE)和区域淋巴结转移,预后较成人型好,提示临床检测DICER1的必要性。虽然大多数DICER1突变的甲状腺恶性肿瘤是惰性的,但最近研究显示PDTC-PT和ThB也具有DICER1突变。TFND曾被称为多结节增生/甲状腺肿,也就是结节性甲状腺肿。TFND的新命名避免了增生性、肿瘤性或“腺瘤样增生”之争,对于早发性、家族性或男性患者,应警惕为DICER1综合征[14]。TFND新鲜标本常见部分出血、水肿囊性变、纤维分割、瘢痕形成及钙化,切面杂色。镜下TFND的滤泡上皮有时呈嗜酸性变,核水样变,淡染呈泡状;有时滤泡内呈向心性乳头状生长,无真正的纤维血管轴心,无浸润及间质促结缔组织增生,而是形成所谓的“桑德森结节”样乳头状增生或乳头状腺瘤,其串珠样深染而规则的圆形核缺乏PTC典型核特征,包括:(1)核大小和形状(增大、拉长、重叠、拥挤)改变;(2)核膜不规则(核膜轮廓不整、出现核沟或假包涵体);(3)染色质特征(透明、边集或磨玻璃样核)。有时TFND包膜较厚,纤维化、钙化(不规则长条或凝块状而非砂粒体)或结节分割,侵入包膜内侧甚至呈蘑菇样外突,形成假卫星结节,貌似包膜浸润,应注意其核的非典型、核分裂及Ki-67增殖指数(FTC>4%而TFND<1%)[15],不要误诊为FTC,更需警惕TFND合并微小PTC,标本需每隔1～2 mm仔细取材,可疑病变应深切、补充取材、行免疫组化甚至分子检测或专家会诊。TFND致病基因DICER1突变的临床意义在于,一旦发现,应建议患者及其亲属及时筛查,以防误、漏诊。

2 临床特征

目前文献报道ThB,患者发病年龄为17～65岁,平均43.0岁,女性好发,男女比为1 ∶3。其中1例具有TFND病史。临床表现与原发性甲状腺畸胎瘤一样,患者表现为较大肿块引起颈部变形,可压迫气道,出现呼吸困难和(或)喘鸣。影像学上,B超检查显示甲状腺肿物常呈囊实性,部分含有脂肪;CT检查提示肿瘤局部呈侵袭性生长,颈部淋巴结可肿大伴周围强化。

3 病理检查

3.1 眼观肿瘤体积通常较大,文献报道的肿瘤最大径1.7～3.0 cm,平均6.0 cm。大部分表面光滑,圆形或分叶状,切面常呈多房状,质软区呈囊性,灰褐色或黄白色至半透明,质硬区同骨和软骨所见釉质物一样;少部分肿瘤边界不清,可因浸润性生长与周围毗邻组织粘连。

3.2 镜检肿瘤由外、中、内三胚层来源组织组成,分别代表癌或前驱病变的上皮组织、代表肉瘤的间质细胞及代表原始肿瘤细胞的未分化成分,三相中至少双相分化:原始畸胎样上皮性小管形似原始甲状腺滤泡,分散的呼吸道或肠型小管、神经上皮花环和胎儿型鳞状细胞巢与嵌入间质的富于细胞、小而单形性实性原始细胞团混合,各种成分形状、大小、比例不一,间质梭形细胞呈未分化横纹肌肉瘤样或多形性肉瘤样,局部可见软骨灶;部分小管、实性突起及肾小球样结构混合,形成肾母细胞瘤(Wilms tumor)或特征性的胚芽样结构;部分蓝色小圆细胞呈原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)样转化[16]。肿瘤结节可浸润甲状腺外脂肪组织及血管,中央出血、坏死(包括粉刺样坏死),外周核呈栅栏状;凋亡碎片多见,核分裂活跃(>20个/10 HPF),并见病理性核分裂。

3.3 免疫表型上皮细胞EMA及不同分子量的CK阳性。滤泡分化区TG、TTF-1、PAX8不同程度阳性;S-100、GFAP、NSE和NFP可识别未成熟的神经胶质成分;小细胞或梭形间质desmin和MyoD1/Myogenin弥漫阳性,提示早期骨骼肌样分化。排列紧凑的小细胞p53呈突变型弥漫强阳性,而黏液样间质p53呈野生型斑驳淡染。Ki-67增殖指数高,有的高达90%。小细胞及间质SALL4呈阳性,而其余生殖细胞肿瘤标志物如OCT3/4、PLAP、β-HCG、AFP、CD30均呈阴性。SMARCA4表达无缺失。

4 分子遗传学

文献报道报道的3例ThB中2例携带致病性DICER1突变,1例发生TP53错义突变。缺乏大多数生殖细胞肿瘤(包括恶性畸胎瘤)的遗传性标志——12号等位染色体[1,5]。

5 诊断

ThB的诊断需要临床、病理与遗传学相结合,排除其他类似病变方可诊断。Agaimy等[1]总结了ThB的共同形态:(1)TTF-1+/PAX8+原始畸胎样滤泡性腺体与神经上皮样和胎儿小管样成分混合;(2)原始小细胞成分;(3)频繁出现细胞丰富的间充质基质及横纹肌母细胞样分化,但首先需确认为甲状腺原发而非纵隔和后颈部的畸胎瘤累及甲状腺,即肿瘤发生于甲状腺或直接与之相连,占据甲状腺的一部分,具有密切的解剖学关系,或颈部畸胎瘤伴甲状腺完全缺失[1]。

6 鉴别诊断

(1)甲状腺畸胎瘤:一般认为起源于异位的胚胎细胞。年龄对判断生物学行为至关重要,与儿童和成人组相比,出生不满1个月的婴儿组90%以上为良性,而成人组50%以上为恶性[2]。成熟性畸胎瘤与ThB差异巨大,极易识别,而未成熟甲状腺畸胎瘤本质上是新生儿或儿科疾病,常伴一定程度的不成熟成分,需进行分级:仅在1个低倍视野存在胚胎性组织为Ⅰ级;>1个而≤4个低倍视野中见到不成熟肿瘤病灶为Ⅱ级;>4个低倍视野见到不成熟成分伴核分裂和细胞非典型为Ⅲ级;若见到胚胎性癌和卵黄囊瘤则直接诊断为恶性。可扩展并侵及周围组织,局部复发或转移到局部淋巴结及肺。鉴别关键在于:①ThB缺乏未成熟/恶性甲状腺畸胎瘤常见的成熟类器官或毛发与皮脂腺等成人型皮肤附件结构;②横纹肌母细胞样分化的肉瘤成分在ThB中具有特征性,而在恶性畸胎瘤中罕见;③未成熟/恶性腺畸胎瘤呈膨胀性生长,而ThB可见包膜或血管浸润并出现ETE;④ThB为DICER1相关体细胞突变发生的胚胎性肿瘤,而恶性甲状腺畸胎瘤属于胚系突变引起的生殖细胞肿瘤,例如曾经诊断的“恶性畸胎瘤”中有4例检出DICER1热点突变,而在良性和未成熟性畸胎瘤病例中均无突变。(2)PDTC:按都灵标准,WHO将PDTC定义为侵袭性生长(包膜或血管侵犯),实体/小梁/岛状排列,缺乏PTC核特征及以下之一:核分裂计数≥3个/10 HPF;肿瘤坏死或核卷曲,而PDTC缺乏异源性分化,与ThB明显不同。(3)伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤(spindle epithelial tumor with thymus-like elements, SETTLE):梭形上皮样间质细胞与腺样结构混合,尽管双相分化,但形态温和,核分裂罕见,缺乏ThB的高级别特征,也无DICER1突变。(4)伴尤因家族肿瘤成分的甲状腺癌:又称釉质瘤样尤因家族肿瘤[1],虽具有单形性小的基底样细胞,一致表达p63与CD99,但预后良好并具有经典EWSR1/FLI1重排,与呈侵袭性临床过程的ThB截然不同。(5)纵隔混合性生殖细胞肿瘤和伴有体细胞型恶性成分的生殖细胞肿瘤[17]:前者由两种及以上生殖细胞肿瘤如精原细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒毛膜癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤等成分混合,比例不一;后者为伴发体细胞型恶性成分(癌、肉瘤或两者兼有)的生殖细胞肿瘤。若发生于前上纵隔,靠近甲状腺,则难以与ThB鉴别,定位诊断需详细查体,进一步影像学检查、血清标志物检测及免疫组化鉴别。(6)鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤(sinonasal teratocarcinosarcoma, SNTCS):包括鼻腔鼻窦SMARCA4缺陷型畸胎癌肉瘤[18],主要发生于鼻腔上部,若累及或转移至甲状腺周围则需与之鉴别。镜下SNTCS同样具有三相形态,不同比例类似胎儿组织的良恶性上皮(鳞状或腺样)、未成熟间质(梭形细胞肉瘤)、神经上皮(原始神经外胚层成分如神经原纤维或菊形团)混合出现,但SNTCS具有原发灶,定位于甲状腺包膜外,SMARCA4常不表达,β-catenin胞膜或胞质而非胞核表达[19]有助于鉴别。(7)胸部SMARCA4缺陷未分化肿瘤[20]:是一种严重累及成人胸部的高级别恶性肿瘤,表现为未分化或横纹肌样表型及SMARCA4表达缺失。诊断标准为胸部明显受累,肿瘤由弥漫层片状、黏附性差的大圆形上皮样细胞组成,具有泡状核和突出的核仁,但无明确的上皮分化证据(并发癌除外)。(8)DICER1相关性骶前恶性畸胎瘤[21]:尽管位置不同,但形态及生物学行为与ThB非常相似,同样由原始神经上皮(多层花环和髓上皮瘤样成分)、未成熟的间充质组成,出现胚胎性横纹肌肉瘤样分化及软骨灶,而缺乏传统畸胎瘤常见的成熟性皮肤附件。分子遗传学分析骶前恶性畸胎瘤具有双等位基因致病性DICER1突变,若进一步扩大样本并验证,不妨也将其命名为“骶前母细胞瘤”,并加入DICER1综合征疾病谱。(9)其他:甲状腺颈胸纵隔交汇,毗邻器官众多,许多原发性及转移性小圆蓝色细胞肿瘤、梭形细胞肿瘤均可发生[22],需借助临床、影像学,结合形态及免疫组化甚至分子检测鉴别。