一例髋关节置换术后假体脱位至盆腔行二次翻修手术患者的护理

安思兰 郑群怡

(北京大学人民医院,北京 100044)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是指髋臼及股骨头发育异常,通常表现为髋臼小而浅、股骨近端髓腔狭窄和股骨前倾过大等畸形,随着患者年龄增加以及疾病进展,髋关节逐渐出现损伤从而引起疼痛、功能障碍和畸形等一系列症状[1-3]。我国DDH发病率约为0.4%[4-5],髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗成人DDH的常用方法。由于该类患者髋臼和股骨的解剖结构异于常人,因此手术难度更大,术后更易发生脱位等并发症[6]。人工髋关节翻修术(revision of total hip arthroplasty,RTHA)是指髋关节置换术后,由于各种原因导致假体脱位、感染和松动等并发症,需要取出假体再次进行关节置换的手术[7]。翻修手术相较于常规置换手术难度更大,其术后并发症,如假体脱位、假体周围骨折、感染和无菌性松动等发生率也更高[8]。有研究表明,初次THA后假体脱位发生率约为 1.7%～3.5%[9],而RTHA后假体脱位发生率高达20%[10],同时脱位至盆腔患者极为罕见。2022年6月我院收治了1例55岁DDH行THA术后出现髋关节二次脱位至盆腔的患者,手术难度大且风险高,术后护理难度大。经积极诊治和精心护理后,患者顺利康复出院。现将相关护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者女,55岁,因“左髋关节置换术后18个月伴疼痛、活动受限”入院。患者于18个月前因左侧髋关节发育不良和股骨头无菌性坏死在当地医院行左侧全髋关节置换术,术后4 d出现髋关节脱位,脱位后1周行翻修手术,术后切口愈合良好,出院后患者可辅助助行器或双拐行走,但左下肢不能完全负重,术后10个月患者感左大腿根部疼痛,辅助行走状态较前困难,疼痛逐渐加重,左小腿皮温降低,因疫情原因未予就诊,逐渐出现左下肢不能踩地且左髋部活动障碍,为进一步诊治来我院就诊,拍片示:左侧髋臼假体突破臼底至盆腔。入院后查体:左髋部屈曲被动体位,大转子压痛及叩痛伴顶点上移,腹股沟区压痛,下肢纵向叩击痛;关节活动度:(屈曲)90°～20°,(内收)0°～(外展)0°,(内旋)0°～(外旋)0°;左小腿及左足皮温较右侧略低,足背动脉搏动较弱,左下肢较对侧短3.1 cm。实验室检查:红细胞沉降率42 mm/h,纤维蛋白原4.36 g/L,D-二聚体328 ng/mL,全血细胞分析正常。患者既往高血压病史10年,口服替米沙坦1片,1次/d,拜阿司匹林1片,1次/d,服药后血压可控制在140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.2方法 术前行三维重建,明确假体脱位位置,邀请骨肿瘤科医生共同制定手术方案。此外,术前留置尿管和颈内静脉,予重症监护室备床。患者于2022年6月21日在全麻下行左髋关节翻修术。手术过程如下:首先,患者取右侧卧位,取左髋部直接外侧切口,显露假体失败,再选择前方入路见臀中肌挛缩,无法显露关节囊,于大转子下方3 cm处截骨,将骨块向近端翻开,显露假体,见股骨柄深入髋臼顶部进入骨盆,骨刀分离股骨头与股骨柄,拉出股骨柄。然后,漂浮体位下经腹部切口取出髋臼杯、聚乙烯内衬和2枚螺钉,过程中分离腹肌和髂肌,注意保护股神经、输尿管和腹壁下血管等关键组织。最后再次安装新的髋臼、股骨头和股骨柄,牵引并复位髋关节,关节松紧度良好,屈髋90°及中立位外旋无脱位。术中出血量约为1 500 mL。术后予患肢外展中立位,腹部沙袋压迫,腹部和髋部切口各留置1根引流管,给予止痛、预防感染和血栓、保护胃黏膜及补液等支持治疗。

1.3结果 术后17 d患者未发生脱位、深静脉血栓和感染等并发症,切口愈合良好,顺利出院。出院后12周随访,X线示髋关节假体位置良好,患者可拄单拐行走,单次行走距离可达500 m。

2 护理

2.1明确假体脱位原因,预防术后再次脱位 有研究[11]表明,二次翻修术后患者发生脱位的风险是初次THA术后的5倍,预防翻修术后再脱位是医护人员面临的重要问题。导致脱位的常见原因包括关节不稳定、感染和无菌性松动等[12]。该患者本次为术后第2次脱位,且假体脱位严重,明确脱位原因对于预防再次脱位至关重要。患者术前红细胞沉降率偏高,术中进行假体细菌培养取样,取样结果为阴性,排除感染发生,明确患者脱位原因为假体无菌性松动伴髋关节不稳,因此,术后护理应以促进关节稳定性为主。

术前对患者进行康复指导,教会患者翻身时大腿间放置软枕,床上3点支撑,活动时防止屈髋过度。需过床时,护士指导正确搬运患者,即专人托住患侧髋部和下肢,保持髋关节稳定性,将患者平放于床上。术后指导患者穿“丁”字鞋,确保卧位时患肢保持外展中立位,放置便盆时注意保护患侧髋关节,防止外旋和内收动作,术后前7 d避免直腿抬高训练,预防术后早期脱位。出院时,予患者及家属强化预防脱位相关知识,研究[13]表明,家属参与可有效提升患者依从性,患者与家属同步进行相关知识的健康教育,可防止家庭康复过程中脱位的再次发生。

2.2预防相关神经损伤并发症的发生 髋臼发育不良患者行THA手术,由于其解剖结构异常,发生神经损伤的概率更高,其中坐骨神经为5.83%,股神经为2.24%[14]。患者入院时存在患肢短缩,术中纠正短缩畸形和复位髋关节后,导致牵拉坐骨神经;三维重建显示坐骨神经解剖位置变异,手术操作易发生坐骨神经损伤;患者术前因假体位置异常压迫相关血管,出现患肢足背动脉搏动减弱及皮温降低症状,提示患肢血运循环障碍,而缺血可加重神经损伤。此外,坐骨神经纤维中腓总神经纤维斜行排列于表面,周围结缔组织包绕较少,故腓总神经也较易受损。综上,患者术后发生坐骨神经和腓总神经神经损伤的概率较大。需严密观察患者下肢运动、感觉和血运恢复情况;术后早期禁止抬高患肢,予患肢穿“丁”字鞋,使患肢处于外展中立位,以减轻坐骨神经张力;每2 h协助患者正确翻身1次,防止固定体位时间过长,压迫相关神经。患者返回病房约10 h后,患肢感觉及运动恢复,未发生严重神经损伤。

2.3保证出入量,做好出血的观察与护理 患者术前长期服用拜阿司匹林,可增加术后出血风险,且翻修手术难度高,创伤面积大,手术操作易损伤盆腔位置相关血管,因此,术后出血风险高,应严密观察和积极预防出血并发症的发生。患者术中出血量共计约1 500 mL,返回病房时血压下降较明显,由入院至术前波动在143～150/100～105 mmHg,下降为126/83 mmHg。遵医嘱予输注红细胞2个单位,补液2 000 mL,返回病房6 h后血压升至148/83 mmHg。

为了保护腹部切口,促进切口愈合,遵医嘱给予患者腹带加压包扎,7 d后撤去腹带,伤口愈合良好。严密观察腹部和髋部伤口有无渗血渗液和引流液的颜色及量,患者腹部引流管首日引流量80 mL,次日50 mL,髋部引流管首日引流量180 mL,次日60 mL,颜色均为暗红色,次日上午给予引流管全部拔除。术后患者未发生严重出血症状。

2.4预防深静脉血栓的发生 关节置换手术患者发生术后深静脉血栓(venous thromboembolism,VTE)的风险极高,而关节翻修手术具有创伤更大、手术时间更长及术后制动时间更长等特点,因此,患者术后发生VTE的风险相较于初次THA手术者更高[16]。患者入院实验室检查显示,纤维蛋白原为4.36 g/L,D-二聚体为328 ng/mL,提示患者术前即存在血栓发生的风险,且入院Caprini血栓风险评估量表评分为6分,属血栓发生极高危人群,因此,术后VTE的预防尤为重要。

病情观察方面:予患肢足部穿袜保暖,每日正确测量下肢周径,评估肢体肿胀程度和皮温变化,每班交接。基础预防方面:术后使用术前留置的颈内静脉给药,避免不必要的静脉穿刺损伤静脉粘膜;鼓励患者多饮水,适度补液,避免血液浓缩;由于手术损伤较大,术后前3 d禁止患者下床活动,指导其床上进行踝泵运动,10组/d,10个/组。机械预防方面:使用间歇充气加压泵,2次/d,30 min/次,直至出院;为保护手术切口,预防脱位,术后使用自粘弹绷带代替抗血栓压力带,绷带自足部缠绕至腘窝上约10 cm。药物预防方面:骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,一般术后抗凝药物使用时长约为2周,指南建议应适当延长THA手术患者抗凝时间[16],综合考虑该患者术后出血与凝血风险,术后遵医嘱使用拜阿司匹林肠溶片(100 mg)预防血栓,2次/d,1片/次,直至术后4周。此外,在围术期对患者及家属进行相关知识宣教,使其意识到血栓发生的危害,掌握血栓预防的知识,提升患者依从性。

2.5预防感染的发生 关节置换术后假体周围感染(periprosthetic joint infection,PJI)的发生率约为1%～2%,虽然罕见却是灾难性的并发症[17]。该患者感染危险因素较多,如术前即存在红细胞沉降率值偏高(42 mm/h);手术时间长达4 h;术后存在髋部和腹部2个切口;同时留置了颈内静脉、尿管和伤口引流管3条管路。因此,感染发生风险较高,应予完善的术后预防感染措施。首先,遵医嘱规范应用抗生素(万古霉素),严格执行每12 h给药1次,保证血药浓度,注意观察药物不良反应。其次,避免触碰及污染伤口,伤口渗血渗液时及时通知医生,给予换药。再次,早期拔除尿管(术后第4日)和引流管(术后第2日);管路留置期间做好管路维护,定期消毒。最后,严格监测患者体温变化。患者术后体温未超过38 ℃,伤口愈合良好,未发生感染。

2.6实施个性化康复训练,促进功能恢复 术后科学的康复锻炼对功能恢复及并发症的预防至关重要。患者由于反复脱位和手术治疗,髋关节周围组织结构松弛,且术中创面较大,术后早期过多的活动易造成假体脱位和血管神经损伤。因此,术后早期康复原则以减少活动、促进组织愈合和保证髋关节稳定为主。(1)术后当天患肢保持外展中立位,忌抬高患肢,患肢运动功能恢复后开始进行踝泵运动,以预防静脉血栓的形成。(2)术后第1天,可抬高床头,予以半卧位,注意避免髋关节屈曲超过30°,翻身时使用轴线翻身技术,双侧大腿之间夹软枕,平卧时患肢穿矫正鞋。(3)术后第2～3天,逐渐增加屈髋角度至60°,患者无不适。(4)术后第4天,拔除尿管,指导患者首次下地。具体方法:下床时,协助患者先向健侧方向平移至床边后轴式翻身侧卧,双腿间夹软枕,1名护士扶住患者上肢,使躯干离床,另1名护士协助患者双下肢离床,期间注意屈髋<90°,患者在床边坐稳后,保持1 min,无头晕等不适主诉后协助患者利用助行器站立,患肢禁止负重。首次下床,站立约5 min。上床时操作要点同下床。(5)术后第5～6天,指导患者利用助行器行走,但患肢禁止负重,可开始利用坐便器(科室自制,高度可避免患者过度屈髋)床下大小便,每日下地行走2～3次,每次步行距离<10 m,注意需在医护人员或家属的陪护下进行,避免跌倒。(6)术后第7天,患者拆除腹带,伤口愈合良好,患肢可开始部分负重,并逐渐增加下地频率和步行距离,以不引起明显疼痛为原则。经过康复锻炼,患者出院当日,单次步行距离可达20 m。

2.7做好延续性护理,保证院外康复 髋关节翻修术因术后恢复期较长,故出院前对患者及家属进行康复指导至关重要,院后康复应特别注意预防脱位、功能训练和预防感染的问题,术后6周、3个月、6个月和1年及时复查。预防脱位:3个月内避免患侧卧位,侧卧位时双腿间夹软枕;避免髋关节过度屈曲,如不坐矮凳子或软沙发、不翘二郎腿、不侧身弯腰或过度向前弯腰及不下蹲等。功能锻炼:以不引起关节疼痛或明显不适为宜,训练量遵循由小到大,循序渐进的原则,前3个月内患肢仍以部分负重为主,3～6个月逐渐过渡到完全负重。预防感染:避免所有炎症性疾病的发生,一旦出现发热或其他感染症状,及时就医,避免炎症的播散。

3 小结

髋关节发育不良患者THA术后易出现脱位等并发症,严重脱位后进行翻修手术时手术难度极大。术前应协助医生做好充分的术前准备,完善术前检查,并对患者和家属进行预康复指导;术后积极观察并预防脱位、神经损伤、出血、VTE和感染等并发症的发生是围术期的护理重点,此外,术后应重点关注不同阶段患者康复情况,并予详细准确指导,保证患者顺利康复。