增强成本的黏性提高医院全成本核算效率

蔡高吉　顾召华

随着医疗改革的不断深化，医院运营面临着巨大的压力与挑战：医院收入渠道发生缩减。目前，只有医疗服务收入和政府补助来维持原有收入水平，同时又要保证医疗服务质量，因此，医院“节流”势在必行。加强全成本核算是医院长期稳定发展的重中之重。本文首先概述了医院全成本核算的具体含义和主要内容；其次在详细分析医院全成本核算现状的基础上，深入探讨医院全成本核算存在的问题；最后结合大数据发展及实际情况，提出提升医院全成本核算质量及水平的针对性建议。

医院全成本核算概述

成本的形成，包括两个环节：一是根据目标制订行动方案；二是随着行动方案或者活动的开展实施，资源不断消耗，成本数据不断增加。医院的全成本核算是一项程序复杂、工作量大、涉及范围广的工作，是站在全局对医院的人力、物力以及财力等各个方面的考核，具体而言其是一个以成本核算为抓手，采用逐级分摊方法，将医疗服务过程中各项耗费按照一定的分摊方式逐级分摊至各临床科室的过程。医院的全成本核算是以科室为中心进行，即科室核算，采用四类三级分摊法。在分摊之前将医院发生的水、电、气、暖、物业费等公共费用按照科室人数或科室面积等因素分摊至四类科室中。

医院科室成本核算有利于医院加强成本管控，使得医院管理水平上一个新台阶，在竞争中求生存、求发展，同时为科室日常管理提供参考和指导，减少不必要的消耗及浪费，为职工和病人谋福利。在成本逐级分摊过程中，如何确定分摊参数是医院财务人员需要特别关注的问题，参数选择不同得到的分摊结果也不一样。比如水费按科室人数作为分摊因素、电费按科室面积作为分摊因素、行政管理类和医疗辅助类成本按照科室收入作为分摊因素，将医院成本逐级分摊至科室。在实际分摊过程中，应结合医院实际情况找到相对最合理的分摊方式，保证科室成本数据真实、可靠，客观反映科室经营成果，也为管理决策提供理论依据。

医院全成本核算的现状及存在问题

全成本核算更需要依托准确及完整的数据，以延长成本的触角，同时医疗病种核算以及项目核算迫切需要强大的信息系统，此外，精准的数据不仅需要会计核算，更需要医院的员工积极参与以及临床的医生护士参与。在新医改背景下，公立医院逐步进入提高资源配置质量和分配效率的快车道，加强成本管理、提高运营效率成为医院管理者需要关注的必选项。而现阶段，医院的会计成本核算仍然处于滞后的状态，常被置于业务的末端，医院亟待通过增加成本的黏性来提高全成本的核算效率。

一、工作量大，收集的数据质量难以得到保证

一方面工作复杂繁重。随着经济不断发展，医院科室倾向于细化管理，科室数量不断增加，二、三级专科科室数量也呈现增长趋势，各个科室的费用以及收入的归属等区分问题愈加复杂，这对于财务人员而言，工作量直线上升。另一方面数据获取难度大，数据质量难以得到保证。财务人员往往会通过临床摸排的渠道，了解成本数据，但相关员工会因为绩效问题，瞒报相关数据，导致收集的第一手数据不真实。同时，医院科室细分化管理，致使各个科室之间的职责过于分离，互相推诿的情况屡见不鲜，数据采集的及时性和准确性得不到充分保证。

二、自动化低，没有健全的成本管理信息系统

全成本又会与绩效挂钩，精细化的成本核算体系会帮助临床分析收入的结构、成本的结构，更能有效提升科室的整体运营环境。随着数字化的大力发展，数字化成本建设作为推动医院发展的强大引擎，但目前大多数医院并没有一个完善的成本核算管理信息化系统，在成本核算管理方面自动化程度较低，没有完整的全面预算管理系统。一是医院的医疗服务涉及方方面面，分工细致且专业化程度高，部门之间、科室之间的联系错综复杂；二是医院医疗服务分项目作为计费依据，成本核算涉及数据量大，传统统计手段难以满足精准统计的需要；三是由于各个科室和部门之间存在数据不透明问题，导致成本核算结果不够精准。

提升医院全成本核算效率的对策建议

医院可持续发展应该建立在大数据的强力支持下，进行全面预算管理以及全成本管理。医院的全成本核算应以成本为抓手，优化医疗机构经济运行结构，并深入医院的基层，提升医院成本的颗粒度，达到提质增效的目的。在这个过程中，提高成本与临床之间的黏性是重中之重，本文将从全成本核算意识、财务人员、医保支付体系、职能科室等四个方面探究提升医院全成本核算效率的对策。

一、认识成本核算，提高成本核算与临床的黏性

根据成本核算内容的要求实施完善，整理出全成本核算与管理二者之间的内在关联，提高认知程度的同时，有助于成本核算与临床之间黏性的提升。完善医院全成本核算内容，要加强院科两级核算与管理，强化员工的成本费用意识观念，把科室和个人所得与成本挂钩，加强成本考核，努力促使降低成本。一是正确认识医院成本与医疗服务质量的关系。医疗质量的高低，直接影响着医院的知名度、信誉。医疗质量越高，病人越多，相对的单位固定成本就会降低，经济效益就会提高，反之则不然。因此，要正确处理好两者之间的关系，大力培训人员，提高人员素质，加强内涵质量建设。二是正确认识成本与业务服务量的关系。在劳动消耗和劳动占用一定的条件下，业务服务量越多就能有效地降低成本。要正确认识和处理好两者之间的关系，改善服务态度，以病人为中心，廉洁行医，一切为了病人，增加服务业务量，产生规模效应，努力降低单位固定成本。三是正确认识院级与科室间的成本核算关系。科学成本核算與管理，必须与院级目标保持一致，防止成本核算管理过程中以增加患者负担为代价的现象，切实加强成本控制，树立大成本观念，针对院科两级核算体系的要求逐步实施完善，确保二者之间的联系得到强化。四是加深对科室责任成本和完全成本的了解，并对二者之间的关系有正确的认知。在科室的众多成本当中，科室责任成本具有可控制性，这一特征与完全成本相反，当中涵盖了部分不可控制成本，而从医院整体的角度来分析，所有成本均具备可控制性。

二、推进业财融合，提高财务人员与临床的黏性

一方面，依托大数据，进行财务信息系统建设。21世纪是信息时代，大部分医院均建立了各类信息系统，以传递成本信息，但单个信息系统相互分割的情况还大量存在，因此需要建立衔接的手段，以实现这些信息的互联互通。为此，医院应该在信息系统建设基础上，重新梳理财务、资产各种业务流程和数据流转，做到信息清楚：一是实现固定资产、医用高值耗材、药品、物资先入库挂账后报销；二是固定资产、所有医用高值耗材都实现条码化管理，并建立责任追溯机制；三是完成欠费记账管理，实现医疗费用全过程管控；四是开发相关软件，全面推进医疗费用精细化管理，算清医保“糊涂账”。通过有效梳理，让医院的业务信息路径清晰，实现成本数据的自动采集、传输、加工和输出，为财务人员减负、提高工作效率。此外，针对医院成本核算系统，充分发挥系统在实际应用中的优势，确保特定时间段内的成本费用数据能够得到完整、系统地记录、归集、计算和分配，最终以所分析数据的结果为依据，做好各医疗科室的分配工作，同时要保证中间过程数据得到有效的保留，为进一步核算各科室汇总报表提供依据。

另一方面，财务人员要深入临床调研，提升自身全成本核算水平。成本的精确性，并不是数字之间的对撞，而更需要财务人员深入临床调研，深入一线，进行多部门联动。一是财务人员要树立终身学习的理念，不仅要学习财务知识，也要学习医疗业务，还要学习教学、科研、预防等非医疗活动，学习 DIP、DRGS等分组器、病案质量管理及编码管理、临床路径等相关知识，为实现真正意义上的业财融合奠定理论基础和实践基础。二是财务人员要树立临床意识，加强自身与临床人员的配合度。在数据收集的过程中，财务人员与临床人员的配合程度对数据的及时准确程度起决定性的作用，同时，临床人员的专业程度、给予数据的广度和宽度也广泛影响着数据的准确性。比如在核算病种成本方面，可以采取不同的计算方式，但对于核心的临床成本数据，还需要财务人员深入临床，取得临床人员的配合。此外，医院的全成本与员工的绩效之间要脱钩，全成本是从医院宏观的角度出发，从大方面测量，不要因为绩效的原因，基层人员对下临床调研的同志有所隐瞒及不配合。

三、平衡总体收支，提高医保支付体系与成本的黏性

在DIP和DRGS的医保整体的支付体系下，定额支付的方式势在必行。然而，医院在体现公益性的同时，又兼具政治任务。平衡好医院的总体收支平衡，这是现阶段医院经济管理年的重要目标，预算和成本就是很好的抓手来控制成本。一方面，实现预算明晰化控制。医院在“节流”过程中，必须将医院所有费用支出纳入预算管理，包括预算编制、预算审核、预算下达、预算执行、超预算提醒、预算追加等。一是根据预算所属角色授权查询和管理本部门或相关类别预算执行情况。二是预算管理覆盖全院所有经费，以财务报销管理为制约点，打通财务与核算、院级与科级的连接，实现院科两级数据互证。三是弥补以往辅助账报表只涵盖药品、耗材、人力而缺失后勤管理成本和固定资产成本等问题，做到核算数据院科两级同源且同数。四是预算报销信息系统的推广使用可以实时、准确地反映预算编制与执行情况，确保资金的安全、可控，有效解决了预算、执行“两张皮”的问题，并可进行预算明细化控制。

另一方面，加强成本精细化管控。随着医疗体制的改革，药品和耗材都步入了零加成模式，都丧失了给医院带来利润的空間，因此，增加医生的医疗性收入是大势所趋。但在新的医保支付模式下，医院只能考虑在不增加病人看病费用的基础上，多开展边际收益率高的项目，使医院的医疗总收入上升。因此，医院在面对同质性的项目时，必须有效结合项目成本，在合法、合规的情况下，选择边际效益最高的项目，以在保证医疗服务质量的基础上，实现节约病人医疗成本，提升医疗服务效率的目的。除此之外，测算医院的全成本可以精确地测量DIP等分组器产出数据的真实性与准确性。根据单病种所表现出来的全成本效益状况，认为其对医院的贡献主要体现在成本管控方面，起到一定的强化作用，除此之外，在各家医疗机构绩效评价过程中也能发挥较好的作用，使评价结果更加真实有效，从根本上解决其成本管控方面的问题，最终以良好的降本增效水平来促进运营管理水平的提升。

四、明确职责分配，增强各职能科室之间的黏性

医院的整体收入提高了，各个职能科室的收入自然也会水涨船高，增强各个职能科室之间的黏性，可以实现各个职能科室之间的有效联动。一方面，明确职责划分，建立追责集中。在过去，医院的成本核算辅助报表生成、审核都在财务部门，生成的报表有问题发现不及时，成本管理部门不认账。而现在，医院应该基于谁的业务谁负责的原则，把成本核算辅助报表提取、审核环节前移至成本管理部门，成本管理部门按月提取成本核算辅助报表，与手工报表核对无误后审核提交，发现问题及时沟通，可以迅速找到问题源头，真正实现医院成本齐抓共管。同时，医院应该建立数据审核清洗工具，实现从数据源头的可控管理，保证系统各类数据的合规性、有效性、一致性和准确性，保证全成本核算信息系统的数据真实、可信，满足管理要求。

另一方面，医院费用的分摊，需要医院各个部门的整体协作，而各医院的日常运营都离不开职能科室，增强各个职能科室之间的黏性是大势所趋。收集数据的颗粒度大小，是成本分摊细致程度的关键性决定要义，同时也决定着全成本分摊的准确性。总体而言，医院的整体费用巨头也是职能科室负责报销，例如各科室的维修费、医院的物业费。而直接成本的准确程度高于间接成本，如果职能科室在收集数据时，能准确地归集于临床科室，减少分摊的成本，就在很大程度上提高了医院的成本数据质量。因此，医院必须在领导的支持下，制定相关部门统一的标准，出台公用费用分摊细则，为全成本核算管理提供制度性保障。同时，医院必须在明确职责划分的基础上，加大各个职能部门和科室之间的合作力度，做到点对点的精确对接，有效提升各个科室之间的黏性水平。

总之，视角、站位、逻辑的改变，带来的是成本核算在基础工作、核算标准和核算路径上的重构。而医院的全成本核算是一个以成本为抓手的复杂的管理过程。（作者单位：上海市浦东新区周浦社区卫生服务中心）