中药泡洗治疗掌跖角化性皮肤病探讨

胡延申 ，方玉甫 ，徐俊涛 ，王丽 ，赵文宇

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450046； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002

临床上，一些疾病所致掌跖部位皮肤粗糙、肥厚、皲裂等角化异常比较顽固、难治，如掌跖角化性湿疹、掌跖角化过度型手足癣、掌跖角化性银屑病、寻常疣/多发性跖疣、胼胝等。西医治疗主要为局部外用角质松解药剂、口服维A酸类药物及糖皮质激素等，但局部外用药物渗透性不足，口服药物不良反应大，治疗周期长，且病情易反复。中药泡洗可直达病所，无创伤，无痛苦，不良反应小，简便易用且疗效显著。兹就中药泡洗治疗掌跖角化性皮肤病阐述如下。

1 对中药泡洗治疗掌跖角化性皮肤病的认识

1.1 作用机理

中药泡洗的治疗作用主要包括局部作用与整体作用两方面。局部作用以泡洗的温热效应、中药的理化特性、水湿作用等对掌跖部位皮损的直接刺激作用为主。在泡洗过程中，药液与掌跖部位较长时间接触，使药物有效成分不仅直接作用于角化增厚的皮损部位，并通过肌表吸收使药物直达病所。药液适宜的温度与湿度有利于角质软化，可增大皮肤组织间隙从而利于药物吸收，42 ℃水温对病毒性疣有抑制作用[1]。整体作用以经络传导及脏腑系统观念为主，十二经脉中表里经（阴经与阳经）在手足部衔接，泡洗过程可加强阴经与阳经间的气血流注，调整全身阴阳气机。《理瀹骈文》“按其位，循其名，核其形，就病以治病。外治非谓能见脏腑也，皮毛隔而毛窍通，不见脏腑，恰直通脏腑也”，指出外治法对人体整体的作用。中药泡洗同样遵从中医辨证论治，用药组方可根据病情轻重变化进行及时调整。

1.2 治疗优势

《理瀹骈文》有“治在外则无禁制，无窒碍，无牵掣，无黏滞”。中药泡洗作为外治法，无口服药物的禁忌，避免了药物对胃肠道、肝和肾的副作用，也无冷冻、激光、针刺、放血所造成的物理创伤，无痛苦，简便安全，直达病所，疗效显著。手足位于肢体末端，口服药物难达病所，而通过外洗，药物可渗透吸收，对无法耐受系统治疗的患者也是一种选择。局限性皮损多采用外治法，如程钊等[2]仅用外洗治疗多发性跖疣获得较好效果。“足是人之底，一夜一次洗”（《琐碎录·杂说》），温水泡脚作为养生保健措施之一已获广泛认可，泡洗结束后还可联合其他外用药如角质松解剂、维A酸类药物、糖皮质激素及润肤剂等以提高疗效。

2 运用思路

2.1 辨证方法

“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”（《理瀹骈文》）当属外治宗义，在指导疾病外治时有很大价值。当然，治疗皮肤病的“外治之药”并不亦即“内治之药”，同时“内治之理”也不能完全包括皮肤病的“外治之理”。因部分皮肤科疾病局部表现突出而整体症状或内在症状不明显，如外邪侵犯部分肌表所致寻常疣、跖疣，因物理摩擦、挤压导致的胼胝、鸡眼等。因此，治疗掌跖角化性皮肤病时应具体分析疾病特点，既重视“外治之理即内治之理”理论对整体状况进行辨证，又应与辨病相结合，考虑局部变化，结合其病理特点，兼顾整体与局部。

2.2 参考内治之法组方

湿疹、银屑病、扁平苔癣等所致获得性掌跖角化，若角化伴有全身损害、或四诊信息与八纲辨证有明显特征的情况下，组方可参考内治之法。如湿疹存在湿热蕴肤、脾虚湿蕴、血虚风燥等不同证型表现，外治掌跖角化性湿疹需结合辨证选择具有清热利湿、健脾渗湿、养血润肤等功效的中药。临床上，银屑病可依主证分血热、血瘀、血燥等证型，泡洗选药可对应选择具备清热凉血、活血祛瘀、养血润燥等功效中药。外科辨证不外乎阴阳、部位、经络，以及局部辨证，兼顾风、火、燥、湿、外伤、劳伤虚损等致病因素，以及邪正盛衰、气血凝滞、脏腑失和等发病机理。因此，根据不同证型选取不同功效方药，如湿热蕴肤用苦参、苍术、地肤子、薏苡仁等除湿燥湿，血虚风燥用当归、生地黄、黄精、桃仁等养血润肤，瘀血阻络用红花、赤芍、三棱、莪术等活血化瘀，痰瘀互结用牡蛎、夏枯草、穿山甲、昆布、芒硝等软坚散结，寒凝经络用附子、肉桂、红花、花椒、细辛等温经通络，热毒炽盛用木贼、马齿苋、败酱草、紫草、重楼、板蓝根、大青叶等清热解毒，风热侵袭用防风、飞扬草、地肤子、苍耳子、白鲜皮等祛风止痒，毒邪犯表用百部、花椒、蛇床子、松香、大风子、明矾等攻毒杀虫止痒。

2.3 结合现代药理研究选药

结合现代药理研究，可以根据中药药理作用选择针对掌跖角化相关致病因素的泡洗中药。如掌跖病毒疣，针对赘生性角化，可用鸦胆子、明矾等具有腐蚀性中药，也可用具有抗病毒作用的马齿苋、金银花、板蓝根等；干燥皲裂性皮损可使用地肤子、蛇床子等油质物质润肤，还可加芦荟修复促进伤口愈合等。中药的现代药理作用可对一些西医的致病因素起作用，如威灵仙水煎剂浴足治疗具有抗炎镇痛、抗菌、免疫抑制等作用[3]；防风水煎外治皮疹，具有抗炎、抗微生物、抗氧化等作用[4]；丁香外洗可治疗头癣、体癣、手足癣等，具有抗氧化、抗菌、消炎等作用[5]。现代药理研究已发现中药多种有效成分，其物理特性、化学特性、药物作用机制与性能在中医药几千年的传承中被总结概括为“四气五味”[6]。通过利用中药的特性，结合“外治之理同内治之理”，“治寒以热药，治热以寒药”的用药原则同样可应用于外治泡洗组方。

3 使用方法及注意事项

煎剂、粉剂、免煎颗粒剂等剂型使患者可根据自身情况与意愿选择更为方便的泡洗方式。一般煎剂需凉水浸泡25～30 min，煎煮25～30 min，粉剂需煎煮15～20 min，颗粒剂冲泡即可。用具可选取浴盆、搪瓷或不锈钢盆、足浴桶等。水温40～45 ℃，泡洗时长以25～30 min为宜。另外，初次温度及浓度不宜过高，注意有无过敏反应，鉴于老年患者皮肤不敏感，年幼患者皮肤较薄，其使用时应特别注意水温，过热易烫伤皮肤，不利于疾病的好转；泡后擦干患处，避免感受风寒；月经期、孕期慎用；局部合并感染暂不泡洗。

4 典型病例

4.1 掌跖角化性湿疹

患者，男，40岁，2009年7月29日初诊。全身散在皮疹伴瘙痒2年余，足部皮肤角化、肥厚1年余。刻下：全身散在红斑、水疱、丘疹，足底及两侧角化明显，部分皮肤增厚，可见脱屑，舌淡，苔厚腻，脉滑数。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮（湿热蕴肤证）。治法：燥湿止痒。方以苍肤洗剂[7]加减：苍耳子30 g，蛇床子30 g，地肤子30 g，百部20 g，苦参20 g，枯矾6 g，黄精30 g，花椒15 g，红花15 g。15剂，每日1剂，水煎泡洗足部。外用糠酸莫米松软膏涂搽皮损处，每日2次；口服枸地氯雷他定片8.8 mg，每晚1次。

2009年8月14日二诊：全身散在红斑逐渐消退，已无水疱、丘疹及脱屑，足部角化有所减轻，余无不适。停用枸地氯雷他定片，泡洗方药及外用药膏同前，继续治疗半月后，足底部角化明显减轻。

按：掌跖角化性湿疹不离风、湿、热、燥。张志礼[8]认为其“本源于湿，再源于热及风，风湿热互结，化燥伤阴”，故治当祛湿为主，风邪致痒需祛风止痒；病程迁延日久伤阴则阴虚血燥，还需滋阴润燥。本案患者泡洗方剂重于除湿祛风止痒，兼滋阴润燥。外治法与内治之理相合，苍肤洗剂功善燥湿润肤、杀虫止痒，适用于慢性湿疹、掌跖角化，以及其他肥厚性、角化性皮肤病。方中“苍耳子苦，疥癣细疮，祛风湿痹，瘙痒堪尝”（《药性歌括四百味》），其虽有小毒，但外用具祛湿止痒之大功；“地肤子主去皮肤中热气”（《名医别录》），治皮肤瘙痒；蛇床子为攻毒杀虫止痒药，“煎汤洗浴，立除皮疮及大风瘙痒”（《得配本草》）。三药共奏清热除湿止痒之功。枯矾为白矾煅制品，外用燥湿止痒、解毒杀虫，且增强收涩敛疮化腐之力；百部、土槿皮杀虫止痒，适用于手足癣及疣类疾病。本案针对湿疹，可去土槿皮加花椒以增强止痒功效。另加红花活血通经，加速药物渗透、转运及畅通经络；佐以黄精滋阴润泽肌肤。此两药遵内治之理以增加滋润与活血之功，病证结合，方证对应。

4.2 掌跖银屑病

患者，女，29岁，2013年6月17日初诊。患者掌跖部位红斑脱屑伴瘙痒6年余。曾外用激素药膏、水杨酸乳膏后有所好转，但易复发，2周前无明显原因掌跖部位再起红斑伴脱屑。刻下：手掌及足底大片红斑，皮肤增厚，大量脱屑，舌尖边红，苔微腻，脉弦。Auspitz征+。皮肤镜下可见亮红色背景，一致性分布的点状、环状及发夹状血管。西医诊断：银屑病。中医诊断：白疕（血热证）。治法：清热凉血。方以苍肤洗剂化裁：苍耳子30 g，蛇床子30 g，地肤子30 g，苦参20 g，红花15 g，当归20 g，鸡血藤30 g，紫草30 g，黄精30 g。20剂，每日1剂，煎汤泡洗，每日2次，泡洗1个半月后收效明显。

按：银屑病属中医学“白疕”范畴，其病机不离血热、血瘀、血虚，多由营阴受损，气血失和，肌肤失养而成。本案患者即为血热证，血热日久，灼伤营阴，肌肤失养则干燥脱屑、皮损肥厚，血热日久则致瘀，阻滞血脉。方以苍肤洗剂去土槿皮、百部、枯矾减少杀虫除湿止痒作用，以苍耳子、蛇床子、地肤子君臣之药除热止痒，其中含有的油脂成分可起到一定滋润作用；瘀血阻络加当归、红花、鸡血藤等养血活血通络，血行通利则阴液四布，润泽肌肤。

4.3 多发性跖疣

患者，男，51岁，2020年12月5日初诊。左侧足底多发疣赘5年。刻下：左侧足底前部及多个足趾可见米粒至花生大小疣体，表面皮肤增厚，粗糙不平，舌淡红，苔薄白，脉弦数。西医诊断：跖疣。中医诊断：疣（湿毒蕴结兼气血郁滞证）。治法：清热解毒、活血化瘀。处方：木贼15 g，马齿苋30 g，板蓝根30 g，大青叶20 g，紫草30 g，赤芍15 g，红花15 g，莪术15 g，薏苡仁30 g，透骨草30 g，虎杖20 g，牡蛎（先煎）30 g。15剂，每日1剂，水煎，每日泡洗2次。2周后复诊，足底部仅剩钱币大小角化性皮损，余无不适。守方继用1周善后。

按：跖疣主要为邪毒外犯肌肤，瘀、毒、湿等病理产物蕴结于局部肌肤，感染毒邪是主因。湿毒之邪长久瘀结于体表肌肤，可见疣状赘生物簇集生长，治当清除湿热邪毒。故清热解毒药为组方首选，木贼、马齿苋、板蓝根、大青叶清热解毒；活血药紫草、赤芍、红花加速药物渗透、转运及畅通经络；薏苡仁、透骨草、虎杖等祛除湿邪；牡蛎软坚散结；莪术破血攻坚。本方选用大量具有抗病毒作用的药物，另加祛湿、活血、散结之品，既考虑局部致病因素特点，又与内治之理相符合，遂取得满意疗效。

5 结语

中药外治法源远流长，疗效确切，泡洗作为治疗掌跖角化性皮肤病有效、安全、便捷的方式，既可单独应用，也可与中药内服、西医外治手段相结合，值得在临床加以推广应用。目前对泡洗产生作用的机理研究仍未深入，同时存在传统方剂与颗粒剂的剂量运用差别问题，需在符合临床整体辨证基础上进一步提升用药精准度。中药泡洗治疗掌跖角化性皮肤病有较好的临床疗效，但其组方用药仍需拓宽思路，随着对中药成分研究的深入，可在中医理论的指导下，结合现代医学研究成果，优化诊疗方式，明晰中药药理作用，以提高临床疗效。