原发性骨髓纤维化伴微小根毛霉菌感染患者1例护理体会

王红玲，施凤华，李 静

（海军军医大学第三附属医院，上海 200438）

毛霉菌是一种机会性感染的侵袭性真菌，包括多个属种，常见致病菌属有根霉属、根毛霉属及毛霉属。其中，微小根毛霉属于根毛霉菌属。临床上毛霉菌感染病例较为少见。患者机体免疫力低下、血液系统恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂治疗以及合并糖尿病等基础疾病均是毛霉菌病的常见危险因素[1]。毛霉菌病起病隐匿、进展迅速，易侵袭血管。其临床症状、实验室检查结果及影像学表现均无特异性，不易早期诊断，死亡率高。有报道显示，血液系统恶性肿瘤合并毛霉菌感染的患者死亡率甚至超过90%[2-3]。2021年12月，我院收治了1例血液疾病化疗后毛霉菌感染患者，在早期诊断基础上给予针对性护理措施，患者感染得到了有效控制。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男，56岁，2021年5月因间断发热、乏力，于当地医院就诊。其间体温最高可达40℃，无畏寒、咳嗽、咳痰等症状。当地医院骨髓穿刺结果考虑骨髓增生异常综合征伴幼稚细胞增多症，后行吉西他滨治疗。治疗过程中患者出现反复发热、全血细胞减少症状，予输血支持、抗感染治疗后效果不佳。为求进一步诊治遂收治于我院。

1.2 治疗及转归患者入院时神志清、精神萎靡，体温40.2℃、血压正常、脉搏稍快。入院后持续高热，体温波动于40～42℃，无畏寒。实验室检查结果显示：白细胞计数0.52×109/L、红细胞计数2.07×1012/L、血红蛋白63 g/L、血小板22×109/L。胸部CT平扫提示两肺少许炎症。住院期间多次行血、痰、尿等培养及涂片，结果均为阴性。先后予头孢他啶、伏立康唑、比阿培南、万古霉素抗感染治疗，并行输血、雾化等对症治疗，均效果不佳。骨髓穿刺检查结果提示：骨髓纤维化可能性大。进一步基因检测结果提示微小根毛霉菌感染，遂加用两性霉素B脂质体进行抗真菌治疗。用药48 h后患者体温有所下降，在38℃左右波动。抗感染治疗的同时，给予输血、皮下注射促进粒细胞生成药物[包括注射用重组人白细胞介素11（巨和粒）及重组人粒细胞刺激因子注射液（瑞白）等]，但患者血液三系水平仍较低，考虑可能与前期化疗引起骨髓抑制有关。经2周治疗后，患者一般情况明显好转，体温波动于37～38℃，未再检测出毛霉菌，遂转至外院行骨髓移植术。

2 护理

2.1 消毒隔离与预防感染的护理毛霉菌是一种广泛存在于自然界中的条件致病菌，在人体抵抗力低下时可引发感染。毛霉菌生长迅速，可释放大量随空气播散的孢子[4]。护理工作中需做好接触隔离和空气传播隔离。该例患者确诊后即被转至单间病房，每日开窗通风至少2次，每次30 min。对病房进行紫外线照射消毒，2次/d，每次40 min。紫外线照射时使用深色罩子遮盖患者，避免对眼睛和皮肤造成伤害。地面及病房物品使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。体温表、血压计、治疗盘等护理用具专人专用，每日或使用后用75%酒精擦拭。要求患者陪护人员固定，不可随意外出。医护人员注意做好个人防护，接触患者前按规范穿隔离衣、戴医用橡胶手套，操作完成后及时洗手。由于毛霉菌适宜在酸性环境生长[5]，将生理盐水与碳酸氢钠溶液按1:1的比例混合配制成250 mL漱口液，嘱患者漱口3次/d，以预防口腔感染。同时，严格做好消毒隔离，保证患者出院时不发生新的感染及交叉感染。

2.2 两性霉素B脂质体的用药观察与护理两性霉素B脂质体属于多烯类抗真菌药，是微小根毛霉菌感染的针对性用药。其通过与真菌细胞膜中的麦角固醇结合可增加细胞膜的通透性，使细胞内物质流出，导致细菌死亡[6]。使用时，必须采用避光输液器和避光袋，以免药物遇光分解造成药效降低[7]。首次使用剂量为0.1 mg·kg-1·d-1，之后据患者情况逐日递增至维持剂量（1～3 mg·kg-1·d-1）。两性霉素B脂质体溶液配置时，先使用灭菌注射用水稀释溶解药物，摇匀后加至5%葡萄糖注射液500 mL内静脉滴注。用药前后均应使用等渗葡萄糖溶液静脉滴注冲管，避免药液渗透至血管外引起静脉炎。给药时，滴速不得超过30滴/min，建议使用输液泵控制输液速度。自输液前2 h开始，每小时测量患者生命体征，观察有无不适。因该药对肾功能影响较大[8]，还需密切观察患者尿量及血肌酐、肾小球滤过率等指标的变化。同时，治疗过程中注意观察患者口腔、会阴等皮肤薄弱部位是否有真菌斑形成、有无真菌移位等现象。该例患者用药2 d后全身开始出现红疹，四肢皮肤尤为密集，稍有痒感，考虑为药物相关不良反应。但由于此药对疾病的治疗起到关键作用，不可贸然停药。在查阅相关文献[9]后，遵医嘱予以口服地塞米松片（用药前肌肉注射盐酸异丙嗪）等对症处理，并密切观察患者皮疹变化情况，3 d后患者红疹症状逐渐消退。

2.3 持续高热的护理患者因感染出现持续高热，机体处于高消耗状态。护理工作首先要保证患者的液体摄入，准确记录其尿量，量出为入。鼓励患者多摄入汤类、水果类食物，避免因出汗过多而导致脱水，保证机体有足够的能量抵抗高热消耗。患者体温升高时，指导或协助家属采取相关措施帮助患者降温，如使用冰袋、冰毯降温，或通过温水泡脚、擦身等方式协助患者散热。患者大量出汗时，应关闭门窗，避免对流风，及时为患者更换潮湿的衣裤及床单位。若物理降温效果不佳，可遵医嘱使用药物降温，以最快速度将患者体温维持在正常范围内，避免长时间高热引起惊厥[10]。

2.4 预防出血的护理该例患者三系血细胞均下降，持续呈危急值状态。除输血、药物治疗外，还应做好患者宣教工作，避免发生牙龈、内脏出血等情况。指导患者刷牙时选择软毛牙刷和无刺激性牙膏，选用不含酒精的漱口液漱口[11]；尽量不使用电动牙刷，避免受力不均引起牙龈出血。遵医嘱口服乳果糖缓泻剂，保持大便通畅，避免增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、打喷嚏等；避免进行有创性穿刺操作，必须行穿刺时，应适当增加穿刺部位按压时间。该例患者曾因打喷嚏时恰巧处于头向下体位，导致双眼球结膜充血。后经对症治疗，患者血小板回升，双眼充血逐渐消退。

2.5 皮肤护理本例患者因高热出汗较多，皮肤持续处于潮湿状态，又因血细胞减少出现散在出血点，加之药物不良反应的药疹，使得皮肤护理成为其护理难点。临床护理工作着重做好以下几点：①指导患者穿着透气性良好的棉质衣物，如有潮湿或污染及时为其更换；②保持床单位干净整洁，避免皮肤处于潮湿状态；③在为患者进行物理降温时，避免使用酒精擦浴法，以防引起皮肤出血；④翻身时动作轻柔，减少有创性操作。

3 小结

毛霉菌感染预后良好的关键是早期诊断。毛霉菌感染因症状、细菌培养及肺部影像学表现均无特异性，该病例最终通过基因检测确诊。可见，基因检测是毛霉菌诊断中不可或缺的一种手段与方法。而治疗过程中，护理工作是改善疾病预后的保障。针对毛霉菌感染的患者，护理过程中需严密监测其病情变化、严格落实消毒隔离措施，加强两性霉素B等特殊用药的管理，做好高热护理及皮肤护理等。诊疗与护理的密切配合可有效改善毛霉菌感染患者预后，也为其后续治疗提供了保障。