“人机料法环”要素管理模式在老年新型冠状病毒感染亚重症病人管理中的应用

戴薇薇 彭伶丽 曾育峰 周秋红

2022年12月份以来,新型冠状病毒感染(新冠)疫情形势愈加严峻复杂,社会面感染率持续攀升,老年人抵抗力低、感染率高、基础病和合并症多,感染后病情发展快,易发展成重症、危重症。我院为全面落实国家“二十条”优化措施,执行“新十条”具体要求,进一步优化就医流程,制定新形势下医院疫情防控和医疗服务方案,做好医疗资源扩容。医院除各专科ICU均收治新冠重症病人外,还在普通区增设多个新冠亚重症病房,尽量满足病人的就医需求。设置亚重症病房的目的是为了在重症和普通新冠病人之间形成一个“缓冲地带”。新冠亚重症病房的收治标准主要包括:(1)经过治疗好转,但未达到出院标准或者转入普通病房标准的重症病人;(2)普通病房轻型病人在治疗过程中病情加重,但不需要插管的病人;(3)急诊科收治病人时进行分流,症状较轻的病人收入普通病房,重症病人收入ICU,症状介于两者之间的病人收入亚重症病房。但由于时间紧迫、病人数量激增、老年病人病情危重,增设的亚重症病房在空间布局和仪器设备上均存在一定的局限,且护理人员大多为临时抽调的普通病房护士,缺乏重症病人护理经验。因此,如何整合资源,确保能高效有序地救治病人,成为亟待解决的问题。

本研究紧扣质量管理中的五要素,即“人机料法环”[1],融合目视化管理,即利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场工作或生产活动,以最简单快捷的方法传递、接收信息,从而提高工作效率,以此探讨适宜的老年新冠亚重症病房管理方法,保障医护人员和病人的安全,提升医疗、护理质量和病人满意度。现将工作重点总结如下。

1 现存的问题

1.1 病人分流和转移 如何识别病情变化的病人,快速地将其在ICU、普通病房之间进行转移是首要解决的问题。

1.2 联合护士团队护理重症病人能力不足 老年病人病情重,护理需求和难度都比较大,而执行科室护理工作的护士均为临时抽调混编,来自于医院的各个科室(乳腺科、手术室等),工作年限、专业基础、专业能力参差不齐。

1.3 医疗资源无法满足临床救治需求 病人耗氧量大,抢救情况时有发生,呼吸机、高流量吸氧仪等设备供不应求,一次性耗材、抢救药品也是平时需求的数倍。

1.4 高职业暴露风险和高强度工作负荷 高职业暴露风险、高强度工作负荷、病人焦虑情绪的传递、病人抢救无效引起的救治无力感等,均可导致护理人员心理压力大、工作信心不足、情绪低落等不良情绪[2],影响护理人员的工作质量和身心健康。

2 应对策略和实施方法

运用目视化管理,紧扣质量管理中的5大核心要素,围绕人(护理人员、病人及家属)、机(仪器设备)、料(材料)、法(制度、流程、方法)、环(环境)5个要素进行讨论分析,严格落实消毒隔离制度,实施合理排班、员工培训、仪器配置管理、心理疏导等病房管理模式,找出护理老年新冠亚重症病人的关键环节。

2.1 人

2.1.1 护理人员管理:(1)人力调配:实施护士长—高年资护士—责任护士三级责任管理制度,每个亚重症病房增派1名支援护士长,与本科室护士长共同管理科室,为AB角模式,各自分工。本科室护士长A负责科室整体运营、收治病人、仪器设备、人力调配等,支援护士长B负责科室工作质量和安全。另外,各科室分配1名呼吸治疗师或呼吸专科护士专门负责培训和临床指导工作。病房按床位分为三大组,每组组长为本科室的高年资护士,再搭配3～4名责任护士(其中1名护士专门负责俯卧位通气治疗),每组约管理12～14例病人,责任护士管理病人相对固定,病人的多项护理操作集中进行,组长或护士长负责指导和检查落实。此外,各科室还配备以下人员:预备组:管理仪器和设备,负责“弹药库”和耗材的补充;办公班:负责病房工作量统计、出入院等;药班:负责配药、分发口服药物;副班:3名副班人员,随时替换因身体不适不能坚持工作的护理人员。(2)理论操作培训:每日晨会学习,下午总结,医院层级发布相关学习资料,通过现场问答、问卷星等考核方式,务必做到全员100%掌握。将经病房管理小组讨论成文的工作流程、抢救流程以及仪器设备使用规范流程整理成文档上传至病房管理群。仪器设备使用流程录制成视频,强调管路连接、参数设置、仪器保养和维护等注意事项,并上传二维码,贴在相应设备上,护理人员可通过扫描二维码快速知晓仪器设备的使用流程和操作方法。呼吸治疗师对全科护理人员进行培训,护理人员充分利用时间与呼吸治疗师跟班实操,护士长抽查,确保人人过关,全面提升亚重症护理的同质化水平。(3)关注护理人员的身体、心理状态:成立临时关怀小组,由2名护士长和高年资护士组成,通过合理排班、弹性调整、实时动态掌握护理人员的心理状态、及时进行心理疏导、关注其身体不适情况等形式对护士进行身心调适,保障护理人员的身心健康,以积极的心态应对工作中的挑战。

2.1.2 病人管理:(1)病情观察和监测:老年新冠病人病情重、病情变化快、预后较差[3],需加强观察护理,防止病情发展和恶化。严密监测体温、脉搏、呼吸、氧饱和度、血压,使用呼吸机的病人需监测瞳孔、神志及呼吸机参数的变化,俯卧位通气病人每班护理人员需记录治疗单,包括通气时长、氧流量等;另外,每班护理人员做好病人睡眠、疼痛、心理状况、进食、大小便及其他重要器官功能评估,以便实时全面掌握病人的病情变化和心理变化,为转移病人做好充分准备。(2)氧疗和呼吸支持:依据不同的情况做好氧疗、呼吸支持和气道管理。一般氧疗采取鼻导管给氧(2～5 L/min),维持病人指脉氧饱和度95%以上。病人接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1～2 h)内密切观察,若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,遵医嘱使用经鼻高流量氧疗或无创通气。高流量吸氧选择非重复呼吸的储氧面罩(氧流量>10 L/min)纠正低氧状态,无创通气病人重点做好气道湿化液加湿和呼吸机管路消毒管理。接受经鼻高流量氧疗或无创通气的病人,在无禁忌证的情况下,同时实施俯卧位通气[4],密切观察病人的症状和体征。呼吸治疗师主要负责无创和俯卧位通气病人的管理,每日进行查房和床旁技术指导。(3)心理疏导:面对突发疾病、呼吸不畅和濒死感,病人焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪明显增多[5],责任护士需随时观察病人的情绪变化,给予关怀和心理疏导,通过语言和非语言交流满足病人的各种需求,同时注意做好陪护人员的心理疏导,助力病人早日康复。(4)健康教育:护理人员采取面授、示范、口头讨论、微信推送等方式对病人实施健康教育,对病人不能理解或理解错误的信息进行反复讲解和示范。(5)规范排泄物、呕吐物管理:用专用器具及时收集病人的排泄物、分泌物、呕吐物等,少量污染物可用一次性专用吸水材料蘸取500～1000 mg/L的含氯消毒液小心移除,大量污染物使用含吸水成分的漂白粉完全覆盖,作用30 min以上,小心清除干净,清除过程中避免接触污染物,清理的污染物按新冠病人的医疗废物处置流程处理,清除污染物后,对污染的环境物体表面进行消毒。

2.2 机 “机”的因素主要包括高流量给氧设备、呼吸机、心电监护、氧气表及气管插管车等设备。预备组每天定时动态汇报呼吸机、气管插管车备用数量,并将呼吸机、抢救车、呼吸气囊放置于护士站等触手可及的地方,以便随时使用。

另外,医护人员尽量使用一次性器械,对于可重复使用的医疗器具,如听诊器、血压计等,按照“特殊病原体”中“突发原因不明的传染病病原体”污染的诊疗器具处理,采用双层黄色感染性废物袋密闭运送至消毒供应中心,并做好“新型冠状病毒”标记。

2.3 料 所有备用防护物资放置于清洁区内,按照出入库登记,由护士长和预备组管理。制定交接班制度,每班交接,登记防护用具使用情况,每日清点科室的防护物资,根据科室需求,每日向后勤物资供应人员申领,以便后勤部门及时计划补充,严格按需使用,做到安全不浪费,确保上班医护人员防护用具齐全。

设置“弹药库”,所有抢救需要的物品和药品按照6S的管理模式摆放,并保证足够的库存,避免出现重要物资断货现象。

2.4 法 科室管理小组共同制订病房工作制度、护理常规、操作规范等,对每班工作流程、工作内容、职责要求等进行标准化。对环境、物品、药品、仪器设备、工作制度与流程、院内感染等实施6S和目视化管理,利用明显颜色区域线、文字、箭头指向标识各通道,物品合理定位摆放,规范物品标识及颜色、管理及使用流程,不同种类药品贴上不同颜色标签予以区别并分柜放置,仪器电源线及心电监护仪各导线置入卡线器中避免缠绕,方便使用,设备上贴上二维码,扫码可直接看到操作流程、注意事项等。

2.5 环 病房定时开窗通风,2次/d,每次至少30 min,保证空调系统或排气扇等所有通风设备正常运转,保证充足的新风输入,采用移动式空气消毒机对病区进行消毒,物体表面、台面、地面及墙壁使用消毒液(有效氯浓度为500 mg/L)擦拭或喷洒,每天对“高频接触”的物体表面如操作台、办公桌、电脑、键盘、电话、按钮、门把手等进行清洁或擦拭消毒,整个病区每日的环境清洁与消毒工作由清洁工人执行,护士长督导完成。

3 效果

在护理人力管理、培训、病人安全管理、医院感染控制方面效果良好。护理人员间抢救配合默契,无不良事件发生。人文关怀和心理辅导及时,无护理人员出现严重不良心理反应。

4 讨论

本研究采用“人机料法环”要素融合目视化管理老年新冠亚重症病房,加强护理人力调配、人员的培训与考核,以形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息为基本手段,制定管理流程,使团队成员一目了然地理解和执行各项工作,保证设备、物资、药品供应,不同专科护士搭配成组管理,加强各环节管理和质量控制,保障病人得到高质量的照护。同时,加强对护理人员的心理护理和后勤保障,消除一线护理人员的紧张、焦虑等不良情绪,使其得到充分的营养和休息。

此外,本研究还加强床位和病人的管理,密切观察病人的病情变化,以便及时地在病房内发现潜在的危重型病人和病情快速好转的亚重型病人并进行病房转移,使亚重症病房在实际运行的过程中有效发挥了“承上启下”作用,实现了危重型筛查和预警的关口前移,有效加快ICU重症床位的周转率,最大化重症医疗资源配置利用率,集中专家、资源精准救治,同时对病人进行人文关怀和心理疏导,全方位地保障了病人的身心安全。

总之,本研究通过“人机料法环”要素管理融合目视化管理模式,在新冠疫情特殊时期,提高了护患知识掌握率,最终实现了科室零投诉、零纠纷,确保了护理人员的健康和病人安全,提升了病人满意度,推进了病房工作。