老年新型冠状病毒感染性肺炎病人肺康复的研究进展

李京南 武全莹

新型冠状病毒感染(COVID-19)是新型冠状病毒(SARS-CoV-2,以下简称新冠病毒)感染导致的急性呼吸道传染病,主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等,重症病人多在发病5～7 d后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等[1]。截至2023年3月28日,全世界已有超过7.61亿人被诊断患有COVID-19,其中死亡超过687万人[2]。老年人感染新冠病毒,更容易发展成重型及危重型,高龄是其预后不良的危险因素[3]。肺康复是一种有效、多维度的干预措施,大量研究表明,及时、准确的肺康复措施,对减少COVID-19并发症和改善不良预后具有积极作用[4]。本文综述老年特殊人群肺康复的相关研究,以期更精确、有效地为老年COVID-19肺炎病人实施肺康复提供理论依据及指导。

1 肺康复实施原则

1.1 安全性原则 老年COVID-19病人康复的安全性是第一位的,要有很好的建立在科学评估基础上的计划,康复过程中实施远程监测,更能保障其安全性。首先,肺康复要在多学科团队的综合评估及指导下进行,包括康复科医生、呼吸治疗师、专科医生、护士、心理师等[5]。评估后,多学科共同参与康复计划的制定。其次,评估和监测要贯穿整个康复过程,有条件的老年人可使用便携式穿戴设备远程指导,动态调整肺康复计划[6]。

1.2 个性化原则 (1)按照病情程度,对于轻型、普通型、重型、危重型病人,要根据具体情况为其制定个性化的运动康复方案。(2)根据老年COVID-19病人肺康复评估的客观指标,并结合社会环境因素及生活习惯等,制定适宜的肺康复干预计划[6]。

1.3 全面性原则

1.3.1 肺康复策略的全面性:要综合考虑病人的身体层面、社会层面、心理层面等因素,因地适宜、因人而异、循序渐进地进行肺康复干预。

1.3.2 肺康复干预的全面性:坚持全程的肺康复评估与指导,鼓励采用远程医疗模式,利用信息化的平台,给予持续性的干预措施[7]。

2 肺康复实施时机

欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科学会(ATS)联合推荐:建议COVID-19幸存者在出院后6～8周内接受符合国际标准的综合康复训练计划,尤其是既往有肺功能损害的病人,在出院后前6个月可在家中进行中低强度的运动训练[8];英国康复指南指出,如果病人病情稳定,应在重症监护环境中开始康复,并在出院后继续进行康复[9];意大利康复协会建议对所有病人进行早期康复指导,以急诊、门诊、病房分层管理,依托远程康复平台进行肺康复计划[10];我国成人2019冠状病毒病的诊治与防控指南推荐:重型和危重型COVID-19病人达到病情稳定状态、满足条件的普通型COVID-19病人,推荐进行早期康复干预[11]。然而最新版COVID-19诊疗方案(试行第十版)中,推荐所有COVID-19病人早期进行肺康复,并未提出限定条件[1]。

3 肺康复实施评估内容

评估对于肺康复计划安全、有效地实施至关重要[12]。所有老年COVID-19病人肺康复实施前需进行综合评估,评估内容以躯体、呼吸功能为核心,仍需考虑病人社会、心理因素。主要评估内容包括以下几个方面。

3.1 呼吸功能的评估

3.1.1 呼吸困难:mMRC呼吸困难量表、Borg呼吸困难量表。

3.1.2 肺功能:FEV1、FVC、FEV1/FVC、最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)、深吸气量(inspiratory capacity,IC)、肺总量(total lung capacity,TLC)、最大吸气压/最大呼气压(maximal inspiratory pressure/maximal expiratory pressure,MIP/MEP)。

3.2 躯体功能的评估

3.2.1 心肺功能:6分钟步行试验(6 minutes walk test,6MWT)、2分钟踏步测试(2 minutes step test,2MST)、心肺功能运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)。

3.2.2 肌力:六级肌力评定(the UK Medical Research Council,MRC)、徒手肌力评定(manual muscle testing,MMT)、等速肌力测试(isokinetic muscle test,IMT)。

3.2.3 柔韧性:徒手柔韧性评估。

3.2.4 平衡功能:徒手平衡评估、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)。

3.2.5 体力活动:国际体力活动量表(international physical activity question-naire,IPAQ)、老年人体育活动量表(physical activity scale for the elderly,PASE)。

3.3 日常生活能力及生活质量的评估 生活质量评估采用健康状况调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36),日常生活能力的评估采用Barthel指数。

3.4 心理状态的评估 包括焦虑自评量表、抑郁自评量表、匹兹堡睡眠质量指数量表、总体幸福感量表[6]。

4 肺康复实施策略

4.1 体位管理 体位管理对于重型、危重型病人心血管和心肺功能有很重要的急性效用,贯穿整个治疗期间。体位性治疗可以增加肺容量、功能残气量,改善通气血流比值,优化呼吸力学和增加气道廓清的能力[13]。

4.1.1 体位摆放方法:体位摆放包括俯卧位、半卧位、侧卧位、坐位和直立位。在生理状况允许的情况下,逐步增加模拟抗重力体位直至病人能保持直立体位,如半卧位时,枕头下缘垫于肩胛骨上1/3以防止头过伸,腘窝下垫一枕头使下肢和腹部放松。

4.1.2 时间和频次:体位性治疗每次30 min,3次/d。

4.1.3 俯卧位通气:具有重症高风险因素,病情进展较快的中型、重型和危重型病例,应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12 h。接受经鼻高流量湿化氧疗或无创呼吸机辅助通气的病人,在无禁忌证的情况下,建议同时实施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于12 h[1]。

4.2 运动康复 运动康复对老年COVID-19病人至关重要,适当的运动康复可有效增加老年人多器官组织储备功能,恢复日常生活能力,进而提高生活质量[14]。

4.2.1 有氧运动:有氧运动是由全身大肌群参与的周期性、动力性活动,主要使心肺得到有效的刺激,从而提高心肺功能[15]。针对老年病人合并的基础疾病和遗留的功能障碍问题制订有氧运动处方,包括踏步、慢走、快走、慢跑、游泳等运动形式。以运动后第2天不出现疲劳的运动强度为宜,从低强度开始,循序渐进,每次10～20 min,每周3～5次,餐后1 h后开始。对于容易疲劳的老年COVID-19病人可采取间歇运动形式,如每30～60 s的周期作为间隔(运动或恢复)阶段的时间长度,初始总运动持续时间为10～20 min,每周2～3次。运动过程中,老年COVID-19病人需采用Borg呼吸困难评分量表进行自评,以Borg评分<4分、血氧饱和度≥93%为宜[16]。运动强度可根据病人呼吸困难程度和血氧饱和度指标动态调整。

4.2.2 力量训练:又称为抗阻运动,通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程。对于轻型及普通型COVID-19老年病人,推荐使用沙袋、哑铃、弹力带等渐进式力量训练,达到锻炼膝关节伸肌、胸部肌、手臂屈肌、手臂提升肌、髋关节伸肌和上背部肌等核心肌群的目的[14]。每个目标肌群的训练负荷为每组重复8～15个动作,每次1～3组,每组训练间歇为2 min,频率为每周2～3次,锻炼过程中仍需关注病人呼吸困难程度及血氧饱和度变化,动态调整力量训练方案[16]。

4.3 呼吸训练 对于有呼吸系统基础疾病、“长新冠”症状的老年COVID-19病人,可在评估后针对性进行呼吸模式训练及排痰训练[17]。

4.3.1 呼吸模式训练:主要是教会病人放松颈、胸部的辅助肌,更多地使用正常的呼吸模式,有效减少呼吸做功。呼吸控制训练一般为坐位,锻炼强度根据病人能够克服阻力的大小为宜。通过胸廓扩张技术,改善病人肺功能。方法:病人处坐位、半坐卧位或站立位,嘱病人将双手置于需扩张的肺段,吸气时用胸廓将双手推开,可给予相应区域轻微的阻力以增强抗阻意识。感受气体到达相应肺段后,憋气0～3 s(视自身情况而定),再将气体缓慢呼出。5～10次/min,3～5 min为1组,3组/d。

4.3.2 排痰训练:大量研究表明,排痰训练是管理任何慢性呼吸道疾病急性加重的最不可或缺的部分[18]。可通过叩拍、振动、摇动、体位引流以及咳嗽等方式排痰,也可采用主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques,ACBT)帮助病人排痰,减少咳嗽耗能。病人处于坐位或半坐卧。一个典型的ACBT包括5次呼吸控制,3～4次胸廓扩张训练,5次呼吸控制和2次用力呼气或咳嗽[19]。3～5个循环/组,2组/d。对于咳痰无力的老年病人,推荐使用手持振荡正压呼气设备等辅助排痰。

4.3.3 呼吸肌训练:大多数老年中度至重度COVID-19病例肺顺应性系统会受影响,导致呼吸功增加和呼吸困难。Komorowski等[20]一项为期8周的家庭锻炼计划结果表明,进行呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和呼吸困难程度。吸气肌训练器(inspiratory muscle training,IMT)[21]训练吸气肌肌力方法:病人处于坐位或站立位,口含咬口,根据实际情况调节吸气时的阻力;3～5次/min,持续3～5 min为1组,2组/d。

4.4 中医呼吸康复 通过穴位按摩、艾灸、隔物灸贴等中医治疗,以调畅气机,修复脏腑功能。通过太极拳、八段锦、五禽戏等传统锻炼,动静结合,提高病人体能,增强免疫力[22]。中医传统功法主要包括太极拳、八段锦、易筋经、呼吸六字诀等,是一种“三调”(调心、调息、调形)相结合的中低强度整体性运动,较少受时间、空间、场所的限制。研究发现,中医功法通过对意念、呼吸、身体姿势和肢体动作进行调整,具有调节心理状态、改善心肺功能、提高机体免疫力等功效[23]。

5 小结

因老年人群的特殊性,新冠病毒所致的感染率、病死率更高[24],肺康复技术有利于缓解肺炎症状,增强心肺耐力,改善身心健康,有利于病人康复。研究表明,在稳定阶段,早期的康复干预会有更好的效果[25]。对于老年COVID-19病人肺康复的实施,应尽早搭建多学科团队,由专业人员全面评估后,进行神经肌肉、心脏、呼吸、吞咽、心理支持和改善生活质量等干预措施。然而,目前对老年COVID-19病人肺康复长期性的研究尚为空白,本研究有利于指导制定个性化的自我管理策略和远程康复路径,以期提供全程、全面的肺康复计划,提高老年病人的生活质量。