老年肌少性吞咽障碍危险因素的研究进展

陈丽华 李娟 余欢 邹敏 刘纪汝 田芳 唐欢

我国人口老龄化正在快速发展,预计2025年60岁及以上老年人口将突破3亿,2033年突破4亿,2035年前后将进入重度老龄化阶段[1]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损,不能安全、有效地将食物由口送到胃内的一种临床症状[2],被认为是一种常见的老年综合征[3]。吞咽障碍会引起误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良等并发症,甚至导致窒息、死亡,严重影响老年人的生活质量及生命安全[4],已成为一个需要预防和治疗的严重健康问题。肌少症是一种进行性和广泛性的骨骼肌疾病,主要表现为肌肉质量下降、力量丧失及功能减退[5]。相关研究指出,老年人吞咽障碍与肌少症之间存在相关性,并在此基础上提出肌少性吞咽障碍(sarcopenic dysphagia)这一新概念[6-7]。国外研究显示,老年人肌少性吞咽障碍的患病率高达45%[8]。但对于肌少症的诊断、结果的认识以及肌少症影响吞咽功能的机制仍有许多空白。目前中国尚缺乏肌少性吞咽障碍的流行病学调查,且不同研究使用的肌少症及吞咽障碍的测量工具不同,所报道的患病率和危险因素也有所差异。因此,本文对肌少症与吞咽障碍的相关性及肌少性吞咽障碍的危险因素进行综述,旨在增加医护人员对肌少性吞咽障碍的认识,以便制定更有效的预防管理策略。

1 肌少性吞咽障碍的概念

肌少性吞咽障碍是指全身及吞咽相关肌肉质量和力量的下降引起的吞咽障碍[7],肌少症会引起全身肌肉质量与功能的下降,同时也会影响与吞咽功能相关的肌肉,如下颌舌骨肌、颏舌肌、腭咽肌等,从而直接影响吞咽功能。Robbins等[9]指出,肌少症可能会影响语言功能,并导致吞咽困难。2012年,“肌少性吞咽障碍”一词被Kuroda等[10]首次提出。2014年,日本吞咽障碍康复协会正式将肌少性吞咽障碍定义为排除脑卒中等有明确病因的吞咽障碍,即只由肌少症引起的吞咽障碍,并伴有全身性骨骼肌的减低及力量的下降[7]。2015年,“肌少性吞咽障碍”作为吞咽障碍的一个新概念被Clave等[11]在一篇综述中提出。

2 老年肌少症与吞咽障碍的相关性

近年来,对于肌少症与吞咽障碍关系的研究逐渐增加。2016年,Maeda等[12]在一项纳入224例日本老年住院病人的研究中指出,即使在调整了营养状况后,肌少症也是吞咽障碍的独立影响因素(P=0.006)。同年,Maeda等[13]的一项前瞻性队列研究显示,在82例病人中,21例(26%)出现吞咽障碍,所有病人均有肌肉减少。之后,Maeda等[6]对8768例日本老年住院病人进行观察性研究,发现肌少症可能增加吞咽障碍的风险,伴有肌少症和肌少症相关疾病的病人在住院期间可能出现吞咽障碍。2018年,Zhao等[14]纳入2033名老年人的Meta分析结果证实,在调整了年龄、性别、Barthel指数评分、营养状况等混杂因素后,肌少症与吞咽障碍呈正相关(OR=4.06,95%CI:2.27～7.29),且与不同肌少症诊断标准、骨骼肌质量和吞咽障碍评估工具无关。相关研究还指出,肌少症与吞咽功能障碍可能存在着双向因果关系,两者相互影响,产生有害的协同作用[12,15]。我国学者薄莹莹等[16]对肌少症病人进行分层研究,结果发现肌少症组中有41.38%为严重肌少症,肌少症伴吞咽障碍组中严重肌少症的比例为73.68%。因此,肌少症可能导致吞咽功能变化,而发生吞咽障碍之后出现营养不良,也可能增加患肌少症的风险,但这还未得到有力的证实,未来仍需进行大样本、前瞻性研究来揭示两者之间的因果关系。

3 老年肌少性吞咽障碍的危险因素

肌少症被定义为与年龄相关的肌肉质量、力量和功能的下降,按照病因其可分为原发性与继发性。原发性肌少症的发生主要与年龄增长相关,无其他病理特征;导致继发性肌少症主要的原因为营养不良、活动减少和某些疾病等[5]。上述肌少症的影响因素均与吞咽障碍密切相关,可加重吞咽障碍程度,同时通过引发肌少症使吞咽相关肌肉质量下降,导致肌少性吞咽障碍的发生。本文将这些因素分为社会人口学因素(年龄、性别)、生理因素(低舌压、营养不良)、行为因素(日常活动减少)及疾病相关因素(认知障碍及其他相关疾病)。

3.1 社会人口学因素

3.1.1 年龄:年龄与肌少症和吞咽障碍有着显著的相关性,肌少症与吞咽障碍均为常见老年综合征[3]。原发性肌少症主要与年龄相关,80岁及以上老年人发生肌少症的风险较80岁以下增加6倍[17]。随着年龄的增长,身体构成会发生显著变化,导致肌肉量减少,脂肪量增加。30岁以后肌肉质量每10年下降约3%～8%,70岁以后上升到15%[18]。相关研究显示,高龄是吞咽障碍的危险因素之一,吞咽障碍的患病率随着年龄的增长而增加[3]。衰老伴随着主要的病理生理变化,这些变化会对个体的功能状态产生负面影响,吞咽功能可能会因年龄相关的咽部肌肉减少、咽腔体积增大、头颈部解剖结构变化、口咽功能障碍、口腔水分减少和感觉(即味觉、嗅觉)障碍而改变,从而增加吞咽功能障碍的风险[15,19]。李雯艳等[20]一项纳入4039例样本的Meta分析结果发现,年龄越大,肌少性吞咽障碍的患病率越高。年龄≥60岁的老年人肌少性吞咽障碍的患病率为4.0%;年龄>80岁的老年人肌少性吞咽障碍的患病率为26.0%。

3.1.2 性别:肌肉质量是肌肉力量和功能的重要决定因素,保持肌肉质量对保持个体独立生活的能力至关重要;但研究发现,女性的肌肉质量和力量都低于男性[5]。李雯艳等[20]对肌少性吞咽障碍的患病率进行Meta分析,结果发现老年女性肌少性吞咽障碍的患病率为15.0%,明显高于老年男性(5.0%)。Tay等[21]开展的一项针对新加坡200名社区老年人的调查研究发现,营养不良使女性患肌少症的风险增加了5倍,而对于男性无统计学意义。分析原因可能与性激素的影响有关。雌激素对骨骼肌蛋白质的维持有促进作用,并可能提高对合成代谢刺激的敏感性,从而增强肌肉质量和力量。由于寿命的延长,女性约有超过1/3的时间处于绝经后状态,其特征是循环中的雌激素和孕酮水平较低,而雌激素的缺乏可能会降低人体对合成代谢刺激的敏感性,加速肌肉流失[22]。所以,进入更年期后,女性的肌肉质量、力量和功能会加速下降,从而增加患肌少症或肌少性吞咽障碍的风险。

3.2 生理方面的因素

3.2.1 低舌压:吞咽需要与头部和颈部的许多肌肉和结构进行复杂而协调的相互作用,吞咽过程被清晰地细分为5个阶段,低舌压与舌协调和口腔运输异常、用餐时间较长、食物摄入量较低有关,舌头在每个阶段中均有着重要的作用[23]。因此,对吞咽功能的评估可能需要对舌头肌肉的功能进行评估,检查舌头肌肉功能的方法之一是测量舌头的最大压力。低舌压与肌肉力量下降和吞咽功能下降有关,肌少性吞咽障碍的病人会出现舌压和吞咽功能的下降[24]。研究表明,加强舌头肌肉的锻炼可以改善吞咽功能[9]。Suzuki等[25]对社区居住的245名老年女性进行横断面研究发现,在调整年龄后,肌少症组的最大舌压和口腔张力明显低于正常组。Ogawa等[26]针对日本55例接受吞咽障碍康复治疗的老年病人的研究指出,与无肌少性吞咽障碍病人相比,肌少性吞咽障碍病人的舌肌质量较低,超声上舌肌回声强度较高。在第19届日本吞咽障碍康复协会的研讨会上,建议将舌压<20 kPa作为可能诊断肌少性吞咽障碍的条件之一[7],但并未明确诊断肌少性吞咽障碍的标准。同时,部分研究也指出,肌少症组和健康组在舌头压力方面差异无统计学意义,有无肌少性吞咽障碍病人的舌压差异亦无统计学意义[27-28]。这可能是因为吞咽肌和躯体肌来源于不同的胚胎起源,吞咽肌受脑干呼吸中枢的影响,茎突舌肌在解剖学上不受肌少症的影响[7],但具体原因还需进一步的研究证实。

3.2.2 营养不良:营养不良可能是肌少性吞咽障碍的主要原因之一[24]。一方面,食物摄入量减少、食欲不振和营养吸收减少引起的营养不良是低肌肉量和肌少症的一个重要预测因子。一项针对巴西100名老年人的横断面调查研究显示,有营养不良风险的老年人发生肌少症的风险较无营养不良的老年人增加13倍,而超重与骨骼肌减少的风险呈负相关,被认为是一个保护因素[17]。另一方面,营养不良的病人更易发生吞咽障碍。这可能是因为吞咽肌肉中Ⅱ型纤维所占比例较高,而Ⅱ型纤维较Ⅰ型纤维更容易受到营养不良的影响[14]。新西兰一项针对85例高龄病人的横断面研究发现,超过2/3的病人有营养不良或有营养不良的危险,其中1/3的病人有吞咽障碍的风险,营养不良与吞咽障碍风险呈正相关(P<0.001)[29]。吞咽障碍与营养不良之间存在交互作用,营养不良会导致吞咽相关肌肉功能下降,引起吞咽障碍;反之,吞咽功能下降使病人进食能力减退,也可加重营养不良。

3.3 行为相关因素 日常不活动或缺乏活动是肌少症和吞咽障碍的危险因素。老年人由于机体功能退化,身体基本处于低运动状态,长期不活动会导致骨骼肌废用性萎缩,并影响到吞咽肌,从而增加肌少症和吞咽障碍的风险[23]。薄莹莹等[16]指出,运动习惯是老年肌少症住院病人合并吞咽功能障碍的独立影响因素,不运动的老年肌少症病人更容易出现吞咽功能障碍(OR=4.138,95%CI:1.276～13.423)。此外,Maeda等[30]采用回顾性队列研究方法,将331例吸入性肺炎病人分为早期经口进食组和暂时禁食组,发现暂时禁食组的吞咽功能下降率明显高于早期经口进食组。经口进食被认为是一种有效的吞咽康复行为[31],禁食使吞咽肌活动减少,导致吞咽功能下降,增加吞咽障碍的风险。

3.4 疾病相关因素

3.4.1 认知功能障碍:认知障碍与吞咽障碍有关,在充血性心力衰竭[32]及老年脑卒中[33]病人中,认知功能障碍是吞咽障碍的预测因子。此外,肌少症也可能与认知障碍相关,一项针对社区老年人的认知障碍与肌少症之间关系的Meta分析显示,肌少症与认知障碍显著相关(OR=2.50,95%CI:1.26～4.92,P=0.008),即肌少症可能导致认知能力的下降[34]。同时,另一项Meta分析也指出,肌少症与轻度认知障碍和痴呆相关。与无肌少症的病人相比,肌少症病人发生轻度认知障碍和痴呆的风险大约增加2倍,且相对于没有认知障碍的受试者,认知障碍受试者的肌少症患病率更高。因此,我们推测认知障碍可能导致肌少性吞咽障碍的发生。基础科学和流行病学研究表明,肌少症和认知障碍之间可能存在与炎症标志物和激素途径相关的共同病理生理学[35]。但两者之间的明确机制尚未完全阐明,未来需要进行纵向研究来更好地解释认知功能与肌少症以及肌少性吞咽障碍之间的联系。

3.4.2 其他相关疾病:一些导致肌少症的疾病也会增加吞咽障碍的风险,如老年性痴呆、癌症、吸入性肺炎、肝硬化等。Takagi等[36]发现老年痴呆可引发肌少症,并导致吞咽功能下降。Wakabayashi等[37]的研究表明,骨骼肌质量降低与癌症病人严重吞咽障碍有关。患有癌症等慢性进行性疾病的病人,由于营养物质的消耗,放化疗使病人食欲下降,易引起营养不良、消瘦、肌肉减少,比其他疾病的病人更容易出现吞咽障碍。Komatsu等[38]在临床前小鼠模型和吸入性肺炎病人中发现,吸入性肺炎会引起炎症而诱导呼吸、骨骼和吞咽系统的肌肉萎缩,从而引发肌减少性吞咽障碍。一项评估老年肝硬化病人肌肉减少和吞咽障碍之间关系的研究显示,在老年肝硬化病人中,肌少症与吞咽障碍显著相关(OR=7.27,P=0.028)[39]。

4 总结与展望

综上所述,老年人肌少性吞咽障碍与高龄、女性、营养不良、舌压降低、日常活动减少和某些疾病等存在相关性。部分研究还指出,口腔卫生健康状况、睡眠质量等也与肌少性吞咽障碍的发生有关[23,40]。这些因素可单独为病,使肌少症与吞咽障碍单独存在,也可重叠而导致肌少性吞咽障碍,但无论哪种结果都严重影响到老年病人的生活质量。因此,本文对未来研究提出几点建议。第一,尽管上述危险因素已被提出,但目前的研究多为横断面设计,未来仍需进行多中心和大样本前瞻性队列研究来进一步探讨这些因素与肌少症及肌少性吞咽障碍之间的关系;第二,应充分考虑文化背景和饮食习惯对个体肌少性吞咽障碍发展的影响,开展国内不同区域大众肌少性吞咽障碍的调查,开发适合本土老年人肌少症测评工具,对其进行常规筛查与评估;第三,制定老年肌少性吞咽障碍的干预方案时应充分考虑潜在的危险因素,并注意肌少症与吞咽障碍的协同作用。根据病人的特点,针对口腔衰弱、营养不良、肌少症等病因,提出针对性及综合性的康复营养干预措施,构建一种跨学科的多模式预防管理方案,以预防或减少肌少性吞咽障碍的发生。