心脏CT血管造影诊断经导管植入主动脉瓣术后感染性心内膜炎1例

陈 谦，谢光辉，徐 辉，李 林，赵晓静，王 薇，殷信道，陈国中

[1.南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)医学影像科，2.超声医学科，江苏 南京 210006]

患者女，72岁，因主动脉瓣重度狭窄接受经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)后无明显诱因间断发热(最高体温38.5℃)5个月，外院曾因疑诊尿路感染而予莫西沙星，病情有所好转，之后反复；8年前确诊“M4型白血病”而接受规范化学治疗，近5年病情稳定。查体：体温38.5℃，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：中性粒细胞比例91.10%，超敏C反应蛋白6.21 mg/L，红细胞计数3.66×1012/L，血红蛋白108 g/L。血培养示缓症链球菌(+)。心脏超声检查提示TAVI术后改变，心脏未见赘生物形成(图1A)。心脏CT血管造影(CT angiography,CTA)：于主动脉根部见金属支架影；升主动脉管壁见多发小囊袋样突起，升主动脉周围见大量絮状渗出；人工瓣叶轻度增厚，心脏未见明显赘生物形成(图1B～1D)；诊断：升主动脉感染性动脉瘤、瓣膜血栓形成。临床诊断：感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)。予头孢曲松联合依替米星抗感染治疗9天后体温恢复正常，复查血常规及炎症指标正常。半年后患者一般状况良好，心脏超声示TAVI术后改变，未见明确心脏赘生物、瓣膜周围脓肿及反流。

图1 TAVI后感染性心内膜炎 A.心脏长轴位声像图示金属瓣膜(箭)；B.心脏CTA容积再现图示升主动脉小动脉瘤形成(箭)；C.心脏CTA最大密度投影图示瓣膜金属支架；D.心脏CTA多平面重组图示升主动脉多发小动脉瘤(黄箭)、周围大量絮状渗出(*)及人工瓣叶轻度增厚(红箭)

讨论TAVI为治疗老年主动脉瓣膜疾病的重要手段。IE是由病原微生物经血行途径感染所致心脏瓣膜和/或心内膜炎症，为TAVI术后主要并发症之一；其早期临床表现复杂多样，漏诊可增加病死率，过度诊断则可致不必要地取出植入物。心脏超声检查为诊断IE的一线影像学方法，但可能受TAVI术后瓣膜金属支架伪影的影响。心脏CTA中，IE可表现为赘生物形成、瓣膜周围组织破坏、感染性动脉瘤及脓肿形成等。本例可能因感染性动脉瘤较小、瓣膜周围感染尚未形成脓肿，心脏超声未能明确诊断IE，之后心脏CTA诊断IE，经抗感染治疗后恢复，疑诊瓣膜血栓形成、IE及结构退变时，心脏CTA可作为超声的重要补充。